****年*月*日**时**许，****国资锅炉设备安装检修工程有限公司发生*起灼烫事故，造成*人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第***号）等有关法律法规的规定，****年*月*日，井冈山经济技术开发区管委会成立了西安聚源信息科技有限公司“*·*”灼烫事故调查组（以下简称事故调查组，调查后发现事故主体单位为****国资锅炉设备安装检修工程有限公司，故调查报告改为****国资锅炉设备安装检修工程有限公司“*·*”灼烫事故调查组），由井冈山经济技术开发区管委会副主任甘益烽任组长、区招商服务局负责人黄涛和区应急管理局负责人罗剑钦任副组长，区党工委组织部（人社局）、区招商服务局、区应急管理局、区公安分局、区市场监管分局派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“*不放过”的原则，通过深入细致的调查，现已查清事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了相应的处理意见以及事故防范的措施建议。现将事故调查情况报告如下：

*、基本情况

（*）事故相关单位概况

*.南亚新材料科技（****）有限公司（以下简称“****”），成立于****年*月**日，由井冈山经济技术开发区市场和质量监督管理局核准颁发营业执照。注册资本***元整，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），地址：井冈山经济技术开发区深圳大道，法定代表人****。营业执照核准经营范围：各类覆铜板及粘结片材料的研发、生产、销售、技术开发及技术咨询服务；经营进出口业务。

*.西安聚源信息科技有限公司（以下简称“西安聚源公司”），成立于****年*月*日，注册资本***元人民币，统*社会信用代码******************，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，地址：陕西省西安市高新区唐延路冠诚国际小区*楼*单元***室。营业执照核准经营范围：有机废气处理设备、节能环保设备、非标自动化设备研发、安装、销售；节能设备、环保设备、自动化设备改造；机电设备及其配件的销售、安装、维修；计算机软件的研制、开发、技术开发、转让及技术咨询、服务；计算机软硬件、办公自动化设备、仪器仪表、电气产品、电力控制设备的销售、维修；计算机网络系统集成、楼宇自控工程的设计、施工；化工原料及产品（不含危险、监控、易制毒化学品）、节能环保设备、化工设备的批发、*售。（依法须经批准的项目，****）。

*.****盛利热能科技有限公司（以下简称“盛利热能公司”），成立于****年*月*日，统*社会信用代码******************，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本：******元整。法定代表人；巫洪云。地址：****省****市吉州区沿江路***号*幢**室；营业执照核准经营范围：阀门、锅炉配件、液压机配件、气动元件、泵、电器开关、仪器仪表、轴承及配件、自动化设备、环保产品、*金制品、电子材料、通用机械设备研发、加工及销售;机电设备安装工程、管道安装工程。(依法须经批准的项目,****)。

*.****国资锅炉设备安装检修工程有限公司（以下简称“国资锅炉公司”）,****年**月**日成立，统*社会信用代码：******************；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；地址：****省****市吉州区石阳路**号原市质监中心办公用房；注册资本：****元人民币；法定代表人：朱世强；公司经营范围：锅炉,压力容器、压力管道、节电设备、环保设备、制冷设备、电梯安装、检修;锅炉及闲置锅炉和*部件*售(涉及许可经营的项目,凭有效资质证书经营),非标准件制作。(依法须经批准的项目,****)。取得了压力容器（*级）、压力管道（**级别）和锅炉特种设备安装改造维修许可证。

（*）工程基本情况

为了节能和降低生产成本，****拟将**炉（位于****生产车间的**储存区屋顶，收集车间无组织排放的有机废气作为加热原料）多余的热量供给热压天然气导热油炉和车间的蒸汽发生器。即在**炉蓄热桶的预留接口连接导热油管道（外径*****，内径*****，总长约****），经油油换热器将**炉的余热传送至热压锅炉，并在*****的导热油管道上焊接****的导热油分支管道连入蒸汽发生器（蒸汽发生器前期已安装好，拟给生产车间提供热蒸汽，给车间保持恒温和增湿）。 具体流程图如下：

******炉蓄热桶上方原先预留了*个长约*.**的分支管道（*****），分支管道上留有*个*****的接口。施工过程需要将*个*****的接口法兰切除，焊上内径*****的接口法兰，便于和*****的导热油管道连接。

（*）合同签订情况

****年*月**日，****将**炉余热回收设备的采购及安装工程发包给西安聚源公司，并签订了“设备采购及安装”合同，合同总金额***元整，明确由西安聚源公司负责**炉余热回收设备的设计、采购及安装调试，并约定“乙方人员在安装调试过程中导致的自身及他人人身、财产损失由乙方负责”。****年*月**日，****和西安聚源公司签订了“外协单位施工安全管理协议”，协议中明确了安全与消防相关责任规定。

****年*月*日，西安聚源公司将****的“余热导热油管道及换热器安装系统”工程发包给盛利热能公司，并签订了“合约书”，合约总金额***元整，约定**炉蓄热桶与压机锅炉之间的导热油管道（外径*****，内径*****，管长约****）和相关附件（其中换热器由西安聚源公司提供除外）的采购和安装由盛利热能公司负责。合同中约定“乙方在施工过程中自行负责所有安全事项，由乙方施工所造成的安全事故由乙方承担全部负责”。

****年*月**日，盛利热能公司与国资锅炉公司签订关于“导热油管道及配套辅机设备安装”工程的合同书，总金额为*.**元整。合同约定由国资锅炉负责导热油管道及配套辅机设备的安装，并负责组织相关部门对管道进行验收，盛利热能公司负责采购相关材料。约定“施工中发生的*切安全事故，除甲方人员自身责任外，均由乙方承担全部责任，并立即报告甲方。”

*、事故发生经过、应急处置及善后工作情况

****年*月*日上午，国资锅炉公司的朱世勤（项目负责人）、周小仪（承压焊工）、胡波（承压焊工）、叶惠明（司机）和康建华（临时工，且无焊工证）在**炉蓄热桶旁搭脚手架，准备将**炉蓄热桶上方预留的*个*****的接口法兰（相隔约****）切除后焊上*****的接口法兰，盛利热能公司经理巫洪云现场监工。蓄热桶内还剩半桶导热油。脚手架搭好后，康建华用手持电动切割机切除靠近蓄热桶*侧的*****接口法兰，由周小仪焊上*****的接口法兰。焊好后周小仪、胡波和叶惠明在屋顶空旷处吃饭，因氧气瓶内氧气已用完，朱世勤和巫洪云去距离蓄热桶约***处的气瓶暂存点搬氧气瓶。

**时**许，康建华在切除第*个接口法兰时，蓄热桶分支管道内的高温导热油油气混合物（第*个管道切除和焊接作业时，分支管道内的部分导热油被气化）从切口处喷出，与切割火花接触燃烧，火焰正对着康建华的面部并将其胸前的衣服引燃。正在搬氧气瓶的朱世勤和巫洪云听到蓄热桶方向有“砰”的异响，看到康建华身上着火半吊在空中（身上系着安全带），立即去附近拿起灭火器对准康建华身上喷。约*分钟左右，火势被扑灭。朱世勤大喊“赶快救人”，并拨打***电话，这时候周小仪和胡波也赶到现场，*块将康建华身上的安全带解除，合力将康建华抬到车间*楼皮卡车上，送往****县人民医院抢救。**时，按照****县人民医院建议，将伤者转到****市中心人民医院抢救。

*月*日*时**分，****市中心人民医院宣布康建华抢救无效死亡。死亡原因：多脏器功能衰竭。

井冈山经开区应急管理局和招商服务局于*月*日**时左右接到电话后赶往事故现场，同时安抚伤者家属，督促国资锅炉公司等相关责任方协调医院全力抢救伤者。伤者经医院抢救无效死亡后，督促国资锅炉公司等相关责任方做好善后和赔付等工作。*月*日，遇难者家属与国资锅炉公司、西安聚源公司和盛利热能公司签订“工伤死亡赔偿协议”并及时赔付到位，家属情绪稳定。

*、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（*）死亡人员情况

康建华，男，****年**月**日生，**岁，身份证号码：******************，****省****市庐陵新区人，在事故中受伤，经抢救无效死亡。

（*）直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（******-**），直接经济损失约****元。

*、事故原因及性质

（*）直接原因

康建华违规动火作业，引燃导热油油气，灼烫其呼吸道，直接导致了这起事故的发生。

（*）间接原因

*.国资锅炉公司：

（*）安全生产责任制不健全。国资锅炉公司未建立健全安全生产责任制，未制定生产安全事故应急救援预案，未认真落实风险管控和隐患排查治理工作，对切割作业安全风险辨识、评估不全面，风险管控措施不落实。

（*）现场管理不到位。施工现场管理存在漏洞，项目负责人安全生产意识薄弱，未告知也不清楚施工过程中的危险和有害因素，不按施工作业安全要求将预留的分支管道拆下来切割和焊接作业，违章指挥施工人员冒险直接在存有导热油的蓄热桶预留分支管道上进行切割和焊接作业。施工作业人员未按规定佩戴防护面罩，忽视作业环境中存在的危险因素，致使高温燃烧的导热油气喷入鼻口中灼烫呼吸道，发生灼烫事故。

（*）安全培训不到位。切割施工人员为临时工，国资锅炉公司未对其进行专业安全教育培训就直接安排上岗，未对从业人员进行安全技术交底和告知施工过程的危险因素、防范措施和事故应急措施，违章切割和焊接作业。

*.盛利热能公司：未对国资锅炉公司进行必要的安全教育培训，未告知现场施工人员作业场所的危险因素、防范措施和事故应急措施，未制止施工人员违章冒险作业的行为。

*.西安聚源公司：作业现场未配备安全生产监督管理人员，未对盛利热能公司进行安全技术交底，未对发包工程的安全生产工作进行统*协调、管理，未对现场进行安全检查。

*.****：日常安全隐患排查不到位，未及时发现施工过程的安全问题。未对承包单位相关人员的培训教育情况进行考核，对外来施工人员入厂安全培训教育不到位。

（*）事故性质认定

经调查认定，国资锅炉公司“*·*”灼烫事故是*起生产安全责任事故。

*、事故责任认定及处理建议

依据相关法律法规，对该起事故责任人员及责任单位提出以下处理意见：

（*）对有关责任人的责任认定及处理建议

*.康建华，男，普通农民，安全意识淡薄，在施工作业过程中违章冒险作业，对此事故的发生负有直接责任。鉴于康建华在事故中死亡，免于追究其责任。

*.朱世勤，男，国资锅炉公司项目负责人，未依法履行安全生产管理职责，安全生产意识淡薄，未告知也不清楚施工过程中的危险和有害因素，未对施工人员进行安全培训教育就直接安排上岗作业。违章指挥施工人员冒险作业。建议责成国资锅炉公司依照公司管理规定对其进行处分。

*.朱江海，男，国资锅炉公司法人，未健全公司安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程；组织制定并实施本单位施工人员的安全生产教育培训不到位；开展安全生产督促、检查工作不到位，对此事故负有责任。建议责成国资锅炉公司依照公司管理规定对其进行处分。

（*）对相关单位的责任认定及处理建议

*.国资锅炉公司

国资锅炉公司对施工现场管理不规范，企业安全生产主体责任不落实、安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程不健全、无事故应急救援预案、未按规定对从业人员进行安全教育培训、安全生产检查和隐患排查不到位，未按规定对施工过程进行安全检查和监督，没有及时发现并消除施工人员冒险作业的生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要责任。其行为违反了《安全生产法》第*条、第***条、第***条、第***条和第***条之规定，依据《安全生产法》第****条第（*）项，建议由井冈山经开区应急局依法对其进行处罚。

*.西安聚源公司

未对发包给的施工工程安全进行统*协调、管理，未派人对施工现场进行安全生产监督检查，未发现施工人员未经安全培训教育就直接上岗的行为，对事故的发生负有*定的管理责任，责令西安聚源公司与国资锅炉公司承担连带赔偿责任，并做出深刻检讨。

*.盛利热能公司

对入场施工的人员把关不严，未发现和指出施工单位安排未经安全培训教育的临时工上岗作业的情况，未及时制止冒险作业的行为。对事故的发生负有*定的管理责任，责令盛利热能公司与国资锅炉公司承担连带赔偿责任，并做出深刻检讨。

*、事故防范措施建议

（*）承包单位

国资锅炉公司、盛利热能公司和西安聚源公司：进*步强化安全监管。*是加强安全教育培训。应严格按要求对从业人员进行安全生产教育和培训，加大对员工的安全教育培训力度，提高从业人员的安全意识，对施工人员进行技术交底和派员现场监督管理。保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位安全操作技能，了解本岗位的危险有害因素及救护知识，切实提高从业人员的事故防范能力。*是规范现场安全管理。要建立健全安全管理台账，细化监管措施，建立隐患排查治理制度和隐患整改台账，及时排查治理事故隐患，严格作业现场安全管理，落实安全防范措施，根据需要配备相应的劳保用品。*是夯实安全生产基础。要及时制止、杜绝“*违”现象，严禁违章指挥和冒险作业，严禁违章操作，对发现存在“*违”现象的，将其当做安全事件或者事故进行管理，实行动态监控和预警预报。

（*）发包单位——****

*.加强安全管理。*要强化外委服务安全管理。****要吸取此次事故教训，举*反*，认真查找和解决安全生产管理工作中的漏洞。督促外委服务相关方落实安全生产责任，制定并明确外来施工单位和人员的安全管理规定，按要求对外委单位进行安全技术交底，并派员现场监督管理，与外委服务单位签订专门的安全生产管理协议或在承包合同中明确各自的安全生产管理职责。*要规范现场安全管理。****要建立健全安全管理台账，细化监管措施，建立隐患排查治理制度和隐患整改台账，及时排查治理事故隐患，及时发现和制止“*违”现象，严格作业现场安全管理，落实安全防范措施。

*.加强安全教育培训。****应制定安全培训教育制

度，加大对服务单位进行必要的安全教育培训和考核，合格后方可准入。加大对作业人员的监督力度，确保各项规章制度落实和操作规程执行到位。

*.提高安全生产预防机制。根据企业自身作业特点，对生产作业过程中有可能产生的危险有害因素进行分析辨识，对可能造成的危险有害因素，制定有针对性、行之有效的事故应急救援预案和应急处置方案等，按要求配备应急物资，定期开展应急预案的培训和演练。

（*）区招商服务局。作为行业主管部门，要加强对园区企业外委服务单位的监管，开展*次专项安全检查和培训教育，对查出的事故隐患，要求企业制定整改计划，明确整改措施，落实责任到人，限期完成整改。切实加强外委服务现场重点环节、重

点部位的监控和管理，建立健全长效机制，依法落实企业安全生

产主体责任。

（*）区安委会各成员单位。要认真汲取此次事故教训，加强安全生产工作，举*反*，开展反“*违”专项行动；要充分认识安全生产形势的严峻性，时刻绷紧安全生产这根弦，采取切实有效措施，依法加强安全监管，坚决杜绝重特大事故、减少*般安全事故的发生。