关于开展 ****年****市医药机构医疗

保障定点第*批准入评估工作的通知

各县(市、区)医疗 保障局及经办机构 :

为做好我市 *** * 年医疗保障定点第 * 批医药机构准入评估工作,根据 《****省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》 《****省*售药店医疗保障定点管理暂行办法》(赣医保字〔 ****〕**号) 和 《**** 省医疗保障局 关于完善基本医疗保险定点医药机构评估工作的通知》 (赣医保字 〔 ****〕 ** 号) 等 规定,现就****市医药机构 申请 医疗保障定点工作的相关要求通知如下:

*、实施步骤

(*)发布公告

*** * 年 * 月 ** 日 - * 月 * 日,在 “****市医疗保障局门户网站”发布《 关于开展 *** * 年****市 医药机构 医疗保障 定 点第 * 批准入评估工作 的通告 》 (附件 *) 。

(*)受理申请

医药机构本着自愿原则,对照准入条件 自评并组织申请材料,于 * 月 ** 日 - * 月 * 日 ( *:**-**:**、**:**-**:**)在 ****政务服务网-部门服务-市医保局- 医疗机构申请定点协议管理 / *售药店申请定点协议管理 上传申请表(加盖公章) , 并向所在地的医保事务中心提交电子申请材料,逾期不再受理 。

(网址: ****://**.*******.***.**/)

(*)组织评估

*.书面评审。 市 医保事务中心 组织专家组对各医药机构申请 的 电子 材料进行书面评审。综合类医疗机构定点的和*售药店定点的书面评审得分在 **分以上,门诊类医疗机构定点的 在 ** 分以上,为书面评审合格,进入下*步现场评审环节。

*.现场查看。 对书面评审合格的医药机构,由所在地的医保 事务中心 组织专家进行现场查看评估。

*、综合评估。 市级专家组根据各医药机构书面评审和现场查看情况进行综合评估,确定综合评估得分并提出评估合格医药机构名单的意见,并报市医疗保障局定点准入评估工作组批准。

*.对经评估未予准入的医药机构,告知其理由,提出整改建议,并告知整改*个月后可再次申请评估 ,评估仍不合格的, * 年内不得再次申请。

(*)社会公示

对经评估予以准入的医药机构名单和相关信息,在 “****市医疗保障局门户网站”上向社会公示 * 个工作日,接受社会监督。公示结束后对无异议的医药机构签订医保协议,纳入医保定点。

(*)签订协议

根据属地管理原则,各县(市、区)医保 事务中心 与医药机构签订医保协议,并做好相关对接工作。

*、工作要求

* . 市 医疗保障 成立评估准入工作专班 , 各地医保 事务中心 应成立评估准入工作专班, 加强评估准入工作的组织领导, 负责落实有关环节工作。

* . 压实责任。对申请材料初审要落实专人负责,对现场查看要落实 * 名以上专家现场按规定逐项查看并签字负责。

* . 加强监督。整个评估过程由市医疗保障局机关党总支 全程监督,各地要加强材料初审和现场查看环节的监督,确保评估工作公平公正实施。

附件 : *. 《 关于开展 *** * 年****市 医药机构 医疗保障 定 点第 * 批准入评估工作 的通告 》

*.医药机构申请医疗保障定点登记表

****市医疗保 险事务中心

*** * 年 * 月 ** 日

附件

关于开展 *** * 年医疗保障定点

第 * 批准入评估工作 通 告

为切实做好 ****年****市医药机构医疗保障定点评估准入工作,鼓励和引导各类医药机构公平竞争,促进完善医药机构为参保人员提供良好服务, 根据 《****省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》 《****省*售药店医疗保障定点管理暂行办法》(赣医保字〔 ****〕**号) 和 《****省医疗保障局关于完善基本医疗保险定点医药机构评估工作的通知》 ( 赣医保字 〔 **** 〕 ** 号)等文件规定,现就 关于开展 *** * 年医疗保障定点第 * 批医药机构准入评估工作的有关事 项通知 如下 :

第*部分 医疗机构

*、 下列取得医疗机构执业许可证或诊所 ( 中医诊所 ) 备案证的医疗机构,以及经军队主管部门批 准 有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点:

( * ) 综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院 ;

( * ) 专科疾病防治院 ( 所、站 ) 、妇幼保健院 ;

( * ) 社区卫生服务中心 ( 站 ) 、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、 ( 中、西医 ) 诊所、卫生所 ( 站 ) 、村卫生室 ( 所 );

( * ) 独立设置的急救中心 ;

( * ) 安宁疗护中心、血液透析中心、护理院 ;

( * ) 养老机构内设的医疗机构。

*、申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件:

( * ) 正式运营至少 *个月 ( 区域医疗中心可适当压缩时间 );

( * ) 有开展医疗服务必备的卫生技术人员及规定人数,其中至少有 *名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医 ( 专长 ) 医师资格证书且第*注册地在该医疗机构的医师 ;

( * ) 主要负责人负责医保工作,配备专 ( 兼 ) 职医保管理人员 ; ***张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门,安排专职工作人员 ;

( * ) 有开展医疗服务必备的固定场所,以及相应的服务设施和仪器设备 ;

( * ) 有符合医保 要求的 医保管理制度、财务 管理 制度、统计信息管理制度 及 医疗质量安全制度等 ,有规范的医疗服务流程,合理公开收费标准;

(*)具备完善的医院 信息系统技术和接口标准, 并可 实现与医保信息系统有效对接,为参保人提供直接联网结算。 建有 医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种 、医保医师 等基础数据库,按规定使用国家统*的医保编码 ,有完整的财务账目。有药品、医用耗材 “进、销、存”计算机管理系统,并建有“进、销、存”台账;

(*) 依法为所属员工参加基本医疗保险,属于个体工商户的可参加城乡居民基本医疗保险。

(*) 符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

*、医疗机构申请医保定点应至少提供以下材料:

( * ) 医疗机构 医疗保障定点 申请表 *式 * 份(附件 * )。

(*)定点医疗机构综合评估表(附件 * - 附件 * ),按规定进行自评,并附自评说明以及以下佐证材料,但不限于以下材料。

( * )统*社会信用代码证或事业单位法人证书复印件,以及 法定代表人或主要负责人身份证 ;

( * ) 医疗机构执业许可证或诊所 ( 中医 诊所 ) 备案证或军队医疗机构为民服务许可证照的复印件 ;

( * )服务场所房产证或租赁合同复印件;

( * )医疗机构从事医疗服务人员信息表 (附件 ** ) ;

( *) 相适应的临床科室清单、大型****清单、诊疗项目清单、医保药品和价格收费清单(附件 * );

( *) 年度(运营不足*年的提供申报前所有月份)医疗服务开展情况表和服务就医人员名单;

( *) 与医保有关的医疗机构信息系统相关材料 ;

( *) 与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本 ;

( **) 纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告,包括上*年度(或前*个月)业务收支情况和门诊服务量 ( 包括门诊人次、次均门诊费用等 ) 、住院服务量 ( 包括住院人数、平均住院日、次均住院费用等 ) ,以及可承担医疗保险服务的能力证明材料。

* . 医疗机构等级评审批复文件的复印件 ;

*. 员工花名册(附件 ** ),以及相应的资格证书、执业证书、劳动合同 ;

*. 所属人员参加基本医疗保险的医保系统查询界面截屏。

( **) 申请材料真实性声明函 (附件 * ) ;

(**) 医疗机构联系信息登记表(附件 ** )。

注 : 以上材料中, 所需 复印件 必须 加盖单位公章(字迹须清晰可见 ), 并按顺序编制目录和页码。各项申请材料中涉及的时间截点为 *** * 年 * 月 ** 日。

*、医疗机构有下列情形之*的,不予受理定点申请:

( * ) 以医疗美容、 养生保健、 辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的 ;

( * ) 基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的 ;

( * ) 未依法履行行政处罚责任的 ;

( * ) 以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满 * 年的 ;

( * ) 因严重违反医保协议约定而被解除协议未满 * 年或已满 * 年但未完全履行违约责任的 ;

( * ) 因违法违规被解除医保协议未满 * 年或已满 * 年但未完全履行行政处罚法律责任的 ;

( * ) 法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议,未满 * 年的 ;

( * ) 法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的 ;

( * ) 法律法规规定的其他不予受理的情形。

* 、 根据《****省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《****省*售药店医疗保障定点管理暂行办法》的通知(赣医保字〔 ****〕**号),*年内已经*次申请准入评估仍不合格的,本次不再接受申请 。

第*部分 *售药店

*、取得药品经营许可证,并同时符合以下条件的*售药店可申请医疗保障定点:

( * ) 在注册地址正式经营至少 * 个月 ;

( * ) 至少有 * 名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师,且注册地在该*售药店所在地,药师须签订 * 年以上劳动合同且在合同期内 ;

( * ) 至少有 * 名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专 ( 兼 ) 职医保管理人员负责管理医保费用,并签订 * 年以上劳动合同且在合同期内 ;

( * ) 按药品经营质量管理规范要求,开展药品分类分区管理,并对所售药品设立明确的医保用药标识 ;

( * ) 具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度 ;

( * ) 具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人员提供直接联网结算,建立医保药品等基础数据库,按规定使用国家统*医保编码 ,有完整的财务账目。有药品、医用耗材 “进、销、存”计算机管理系统,并建有“进、销、存”台账,台账与系统信息同步;

( * ) 依法为所属员工参加基本医疗保险,属于个体工商户的可参加城乡居民基本医疗保险 ;

( * ) 符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

*、*售药店申请医疗保障定点至少提供以下材料:

( * ) 定点*售药店申请表*式 * 份(附件 * )。

(*)定点*售药店综合评估表(附件 * ),按规定进行自评,并附自评说明以及以下佐证材料,但不限于以下材料。

( * ) 药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证的复印件。

( * ) 执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件 ;

(*)医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件;

( * ) 与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本 ;

( * ) 与医保有关的信息系统相关材料 ;

( * ) 纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告,包括药品经营品种清单、收费标准及上*年度业务收支情况;

* . 定点员工花名册(附件 ** )以及劳动合同 。

* . 所属人员参加基本医疗保险的医保系统查询界面截屏 。

(*)服务场所房产证或租赁合同复印件;

(*) 药品 和收费标准清单及年度(运营不足*年的提供申报前所有月份)药品销售收入情况表 (附件 ** ) ;

(**)申请材料真实性声明函 (附件 * ) ;

(**) *售药店联系信息登记表( 附件 ** )。

注 : 以上材料中, 所需 复印件 必须 加盖单位公章(字迹须清晰可见 ), 并按顺序编制目录和页码。各项申请材料中涉及的时间截点为 *** * 年 * 月 ** 日。

*、*售药店有下列情形之*的,不予受理定点申请:

( * ) 未依法履行行政处罚责任的 ;

( * ) 以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满 * 年的 ;

( * ) 因违法违规被解除医保协议未满 * 年或已满 * 年但未完全履行行政处罚法律责任的 ;

( * ) 因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满 * 年或已满 * 年但未完全履行违约责任的 ;

( * ) 法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点*售药店被解除医保协议,未满 * 年的 ;

( * ) 法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的 ;

( * ) 法律法规规定的其他不予受理的情形。

*、根据《****省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《****省*售药店医疗保障定点管理暂行办法》的通知(赣医保字〔 ****〕**号),*年内已经*次申请准入评估仍不合格的,本次不再接受申请。

第*部分 评估流程

*、受理申请

医药机构本着自愿原则,对照准入条件 自评并组织申请材料,于 * 月 ** 日 - * 月 * 日 ( *:**-**:**、**:**-**:**)在 ****政务服务网-部门服务-市医保局- 医疗机构申请定点协议管理 / *售药店申请定点协议管理 上传申请表(加盖公章) , 并向所在地的医保事务中心提交电子申请材料,逾期不再受理 。

(网址: ****://**.*******.***.**/)

*、组织评估

组织专家开展书面材料评审,对得分在 ** 分以上(申请门诊类医疗机构定点的在 ** 分以上)的,进行现场查看和综合评估,综合评估合格的予以准入定点。

*、社会公示

对 评估合格予以准入定点 的医药机构名单和相关信息,通过 “****市医疗保障局网站”向社会公示 * 个工作日,接受社会监督。公示结束后对无异议的医药机构签订医保协议,纳入医保定点。

*、签订协议

根据属地管理原则,组织各县(市、区)医保 事务中心 与医药机构签订医保协议,并做好相关对接工作。

第*部分 工作监督

市医疗保障局机关党委全程监督。投诉举话 : ****-******* 、 ****-** ***** 。

附件: *. ****市医疗保障定点医疗机构综合评估表(*级医疗机构);

*. ****市医疗保障定点医疗机构综合评估表(*级 医疗机构);

* . ****市医疗保障定点医疗机构综合评估表*级 医院 疗机构)

* . ****市医疗保障定点医疗机构综合评估表(门诊 医 疗机构);

* . ****市医疗保障定点医疗机构申请表;

*. ****市医疗保障定点*售药店综合评估表;

* . ****市医疗保障定点*售药店申请表;

* . 承诺书(样本);

* . 医疗机构基础信息表 ( 表 * - 表 ** ) ;

**. 定点*售药店基础信息表 ( 表 * - 表 * ) ;

**. 员工花名册;

**. 医疗机构联系信息登记表;

** . *售药店联系信息登记表;

** . 医疗机构卫生技术人员情况表 。

附件*-****市医疗保障定点医疗机构综合评估表(综合类*级医疗机构).***
附件*-****市医疗保障定点医疗机构综合评估表(综合类*级医疗机构).***
附件*-****市医疗保障定点医疗机构综合评估表 (综合类*级医疗机构).***
附件*-****市医疗保障定点医疗机构综合评估表(门诊类医疗机构).***
附件*-****市医疗保障定点医疗机构申请表.****
附件*-****市医疗保障定点*售药店综合评估表.***
附件*-****市医疗保障定点*售药店申请表.****
附件*-****市医疗保障定点申请表承诺书(样本).****
附件*-医疗机构基础信息表.****
附件**-*售药店基础信息表.***
附件**-员工花名册.****
附件**-医疗机构联系信息登记表.****
附件**-*售药店联系信息登记表.****
附件**-医疗机构卫生技术人员情况表.****