*、随机抽取条件

本发包项目江泸北线高速公路（****段）线外人行道路恢复还建（和爱社区）项目，项目业主为****市****区德感街道和爱社区居民委员会，建设资金：业主****，项目出资比例为***%。项目已具备报名随机抽取条件，现对该项目进行报名随机抽取。

*、项目概况与随机抽取范围

（*）工程名称：江泸北线高速公路（****段）线外人行道路恢复还建（和爱社区）项目

（*）工程地点：****区德感街道和爱社区

（*）工程范围及内容：对被因为江泸北线高速公路修建而破坏的人行便道进行恢复，彻底解除对村民出行的影响。共计还建人行便道 *****，人行便道宽度为 *~*.**，厚度为 *****，采用 ***砼浇筑，坡度较陡时采用梯步代替，穿越渠道时铺设人行桥。人行便道最终以实际验收为准。具体以施工图纸及工程量清单为准。

（*）工期：**日历天，缺陷责任期： ** 个月。

*、发包价

本项目发包价为人民币：******.**元（大写：***********元*角*分），其中安全文明施工费：****.**元。

结算方式：固定单价结算（详见工程量清单及单价合价）。

*、承包人资格要求

（*）提供有效的建设行政主管部门颁发的市政公用工程施工总承包*级及以上资质，并在人员、设备、资金等方面具有承担本项目的能力。

注：须提供资质证书复印件并加盖单位公章（鲜章）。

（*）须具备有效的营业执照。

注：须提供营业执照复印件并加盖单位公章（鲜章）。

（*）具备有效的安全生产许可证。

注：须提供有效的安全生产许可证复印件并加盖单位公章（鲜章）。

（*）项目经理*人，具备市政工程专业*级及以上注册建造师执业资格且为本单位职工，拟派项目经理中标后不得随意更换。

注：须提供项目经理注册证书、本单位为其交纳的养老保险证明材料复印件 （****年**月至****年**月）并加盖投标单位公章（鲜章）。

（*）技术负责人*人，具备市政工程中级及以上职称且为本单位职工，拟派技术负责人中标后不得随意更换。

注：须提供技术负责人职称证、本单位为其交纳的养老保险证明材料复印件 （****年**月至****年**月）并加盖投标单位公章（鲜章）。

特别说明：上述（*）、（*）、（*）、（*）、（*）条所要求的各条款必须全部满足方可通过资格审查，否则作否决投标处理。

*、报名时间及地点

（*）报名资料递交截止时间：****年**月**日 ** 时 ** 分。

（*）随机抽取时间：****年**月*日 ** 时 ** 分。

（*）随机抽取报名地点：****市****区德感街道和爱社区居民委员会。

（*）随机抽取地点：****市****区德感街道和爱社区居民委员会会议室。

*、质量要求

符合国家和****市现行有关施工质量验收规范要求，并达到合格标准。

*、抽取过程

由项目建设单位自行组织抽取。

*、联系方式

建设单位：****市****区德感街道和爱社区居民委员会

地 址：****市****区德感街道和爱社区和爱场**号附*号*-*

联 系 人：****

电 话：***********

代理机构：****

地 址：****市*龙坡区渝隆大厦**楼

联 系 人：****

电 话：***-********

附件：*、报名随机抽取文件

*、报名资料格式

*、合同资料格式

*、工程量清单和施工图

附件*

竞标须知

*、联系方式

建设单位：****市****区德感街道和爱社区居民委员会

地 址：****市****区德感街道和爱社区和爱场**号附*号*-*

联 系 人：****

电 话：***********

代理机构：****

地 址：****市*龙坡区渝隆大厦**楼招投标部

联 系 人：****

电 话：***-********

*、项目概况与随机抽取范围

（*）工程名称：江泸北线高速公路（****段）线外人行道路恢复还建（和爱社区）项目

（*）工程地点：****区德感街道和爱社区

（*）工程范围及内容：对被因为江泸北线高速公路修建而破坏的人行便道进行恢复，彻底解除对村民出行的影响。共计还建人行便道 *****，人行便道宽度为 *~*.**，厚度为 *****，采用 ***砼浇筑，坡度较陡时采用梯步代替，穿越渠道时铺设人行桥。人行便道最终以实际验收为准。具体以施工图纸及工程量清单为准。

（*）工期：**日历天，缺陷责任期： ** 个月。

*、发包价

本项目发包价为人民币：******.**元（大写：***********元*角*分），其中安全文明施工费：****.**元。

结算方式：固定单价结算（详见工程量清单及单价合价）。

*、承包人资格要求

（*）提供有效的建设行政主管部门颁发的市政公用工程施工总承包*级及以上资质，并在人员、设备、资金等方面具有承担本项目的能力。

注：须提供资质证书复印件并加盖单位公章（鲜章）。

（*）须具备有效的营业执照。

注：须提供营业执照复印件并加盖单位公章（鲜章）。

（*）具备有效的安全生产许可证。

注：须提供有效的安全生产许可证复印件并加盖单位公章（鲜章）。

（*）项目经理*人，具备市政工程专业*级及以上注册建造师执业资格且为本单位职工，拟派项目经理中标后不得随意更换。

注：须提供项目经理注册证书、本单位为其交纳的养老保险证明材料复印件 （****年**月至****年**月）并加盖投标单位公章（鲜章）。

（*）技术负责人*人，具备市政工程中级及以上职称且为本单位职工，拟派技术负责人中标后不得随意更换。

注：须提供技术负责人职称证、本单位为其交纳的养老保险证明材料复印件 （****年**月至****年**月）并加盖投标单位公章（鲜章）。

特别说明：上述（*）、（*）、（*）、（*）、（*）条所要求的各条款必须全部满足方可通过资格审查，否则作否决投标处理。

*、质量要求

符合国家和****市现行有关施工质量验收规范要求，并达到合格标准。

*、工程结算及验收

项目完工后，由发包人组织验收。验收以发包人挂网的报价清单所列的分项、数量、施工工艺为验收标准。项目承包人需提前准备好验收所需材料及各类质量验收报告，以备查询。验收中发现问题需整改的，项目承包人应立即进行整改，直到通过验收。

*、结算总价=∑已完工合格分部分项工程量清单结算价+措施费(含安全文明施工费)+分部分项工程量清单新增或变更等引起的增（减）子项结算价+暂列金额确定价+规费+主要材料、设备价差（含暂估价价差）+税金+合同约定其他费用。

*、工程变更估价原则

（*）工程量清单中已有相同或类似项目的，按照投标报价的工程量清单综合单价结算。项目变更价=变更工程量×工程量清单综合单价。

（*）工程量清单中无相同或类似项目的，按照如下原则计算。计价依据以渝建发〔****〕**号文件《关于建筑业营业税改征增值税调整建设工程计价依据的通知》、《建设工程工程量清单计价规范》（*******-****）、《市政工程工程量清单计算规范》（*******-****）、《****市建设工程工程量计价规则》（******-****）、《****市房屋建筑与装饰工程计价工程定额》（********-****）、《****市市政工程计价定额》（******-****）、《****市构筑物工程计价定额》(*******-****)、《混凝土及砂浆配合比表、施工机械台班定额》（******-****）、《****年****市建设工程计价定额综合解释》、《房屋建筑与装饰工程工程量计算规范》（*******-****）、《仿古建筑工程工程量计算规范》（*******-****）、《通用安装工程工程量计算规范》(*******-****)、《市政工程工程量计算规范》(*******-****)、《园林绿化工程工程量计算规范》(*******-****）、《构筑物工程工程量计算规范》（*******-****)《城市轨道交通工程工程量计算规范》（*******-****)、《爆破工程工程量计算规范》（*******-****)（以下简称****清单规范），《****市建设工程工程量清单计价规则》(******-****）、《****市建设工程工程量计算规则》（******-****）、《****市房屋建筑与装饰工程计价定额》（********-****）、《****市仿古建筑工程计价定额》（******-****）、《****市通用安装工程计价定额》（******-****）、《****市园林绿化工程计价定额》（********-****）、《****市构筑物工程计价定额》（*******-****）、《****市城市轨道交通工程计价定额》（******-****）、《****市爆破工程计价定额》（******-****）、《****市房屋修缮工程计价定额》（******-****）、《****市绿色建筑工程计价定额》（********-****）、《****市装配式建筑工程计价定额》(******-****）、《****市建设工程施工机械台班定额》（******-****）、《****市建设工程施工仪器仪表台班定额》（********-****）、《****市建设工程混凝土及砂浆配合比表》（******-****）、《****市建设工程费用定额》（******-****）及相关配套文件和国家及地方相关规定为依据，结合承包人企业定额，自身实力、市场行情以及结合****市建委渝建发〔****〕**号文、渝建发〔****〕**号文、渝建发〔****〕**号文、渝建发〔****〕**号等为依据进行清单组价(其中人工及材料价格按投标文件中人工、材料价格执行，抽取文件中没有的人工和材料价格采用****市建设工程造价管理总站主办的《****工程造价信息》抽取当月公布的价格，《****工程造价信息》中没有的材料价格，由监理和业主共同认质认价)。项目变更价=变更工程量×清单组价×（投标总价/招标最高限价×***%）。

*、履约担保

*.担保形式：现金（银行转账）或保函。采用保函的格式见附件。

*.担保金额：合同金额的**%（红名单中的中标人履约担保金额为应交纳金额的**%，证明材料需在响应文件中提供）。

*.提交时间：中选通知书发出后，签订合同前交纳，否则，业主方将取消其中选资格。

*.退还时间：工程完工后*次性退还（不计息）。

*、签订合同

发包人和中标人应当自中选通知书发出之日起 *个工作日内，根据随机抽取文件的约定订立书面合同。

*、支付方式

本工程无预付款，工程全部完工验收合格且交付后支付至合同暂定总价款的**%，结算审核完成且交付全部竣工资料后**日内支付至结算价款的**%。招标人审核工程结算的时间为中标人移交工程并提交完整工程结算审核资料后的**日内审核完毕，审核结果作为工程结算价的初审依据，本工程如果不属于本条第*款需要财政评审或者审计范围的，上述初步审核结算价经发包人按程序研究决定后可作为最终结算价。全部工程款的*%为质保金，质保期届满*年，经发包人确认无质量问题，且已发现的质量问题全部维持处理完毕之后无息退还。

*、代理服务费

本项目代理服务费为人民币：****元（大写：****元整），由中标人在领取中选通知书时*次性支付给代理机构。

评标办法

*、评标方法

*.项目建设单位在审查合格的报名单位中随机抽取*家满足资质要求的单位，（抽取顺序不作为中标排名顺序），由项目建设单位集体决策确定*家为中选单位。

*.排名第*的中标候选人放弃中标、因不可抗力提出不能履行合同、不按照随机抽取文件要求交纳履约保证金的，或者被查实存在影响中标结果的违法行为等情形，不符合中标条件的，项目业主可以按照中选结果公示顺序名单依次确定其他中标候选人为中标人。

*.中标候选人不在规定时间内领取中选通知书、逾期不签订合同、未按照随机抽取公告约定提交相应担保的，视为放弃承包资格。

*、本随机抽取文件未详尽之处，按相关法律法规执行。

附件*

*、投标函

投标函

（发包人）：

*. 我方已仔细研究了 （项目名称）报名随机抽取文件的全部内容，愿意以发包人发布的发包价及工程量清单内容承揽本项目，该工程项目经理为 ，身份证号码为 ；委托代理人为： ，身份证号码为 。工期： ，按合同约定实施和完成承包工程，修补工程中的任何缺陷，工程质量达到 。

*. 我方承诺在投标有效期内不修改、撤销相应文件。

*. 如我方中标：

（*）我方承诺在收到中标通知书后，在中标通知书规定的期限内与你方签订合同。

（*）我方承诺按照抽取文件规定向你方递交履约担保。

（*）我方承诺在服务期内按照报名随机抽取规定的质量要求完成报名随机抽取约定的工作内容。

*. （其他补充说明）。

申 请 人： 　　　　　（盖单位公章）

法定代表人或其委托代理人： （签字或盖章）

地 址：

网 址：

传 真：

邮政编码：

年 月 日

*、法定代表人身份证明及授权委托书

法定代表人身份证明

申请人名称：

单位性质：

地址：

成立时间： 年 月 日

经营期限：

姓名：性别： 年龄： 职务：

系 （申请人名称）的法定代表人。

特此证明。

（附：法定代表人身份证正反面复印件）

申请人： （盖单位公章）

年 月 日

授权委托书

本人 （姓名）系 （申请人名称）的法定代表人，现委托 （姓名）为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改 （项目名称）抽取文件、签订合同和处理有关事宜， 其法律后果由我方承担。

代理人无转委托权。

（附：被授权人身份证正反面复印件）

申 请 人：（盖单位公章）

法定代表人： （签字或盖章）

身份证号码：

委托代理人： （签字或盖章）

身份证号码：

年月 日

*、营业执照、资质证书、安全生产许可证复印件加盖单位鲜章

*、项目经理、技术负责人资料加盖单位鲜章

*、其他资料

附件*

施工合同

发包人（全称）：****市****区德感街道和爱社区居民委员会

承包人（全称）：

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国建筑法》及有关法律规定，遵循平等、自愿、公平诚实信用的原则，双方就江泸北线高速公路（****段）线外人行道路恢复还建（和爱社区）项目项目的工程总承包及有关事项协商*致，共同达成如下协议：

*、工程概况：

*、工程名称：江泸北线高速公路（****段）线外人行道路恢复还建（和爱社区）项目。

*、工程地点：****区德感街道和爱社区。

*、资金来源：业主****。

*、工程内容及规模：对被因为江泸北线高速公路修建而破坏的人行便道进行恢复，彻底解除对村民出行的影响。共计还建人行便道 *****，人行便道宽度为 *～*.**，厚度为 *****，采用 ***砼浇筑，坡度较陡时采用梯步代替，穿越渠道时铺设人行桥。人行便道最终以实际验收为准。具体以施工图纸及工程量清单为准。

*、合同工期

工期总日历天数： 日历天。计划开工日期：****年 月 日，实际开工日期以监理人发出的工程开工令明确的时间为准；计划竣工日期：****年 月 日，实际完工日期以本工程实际完工日期为准。

*、质量要求：

符合国家和****市现行有关施工质量验收规范要求，并达到合格标准。

*、缺陷责任期：**个月。

*、合同价款：

本工程采用单价合同，合同价暂定人民币 元，大写： (含安全文明施工措施费等)。最终以实际完成的工程量据实结算。

*、安全施工：

在工程施工中，承包人应严格按《建设工程安全生产管理条例》和****市建委(渝建发〔****〕**号)等文件的规定执行，做好安全防范工作，认真落实施工组织设计制定的安全措施，确保施工安全。承包人必须严格执行安全生产之规定及劳动保护切实加强安全生产，并为施工人员购买相关保险，若发生工伤事故由此产生的民事责任或经济责任均由承包人负责。

*、工程变更：

发、承包双方不得擅自变更修改施工内容，如果确需修改变更施工内容，应提前**小时通知对方。施工设计内容的变更修改，应按照变更的有关规定完善相关手续后方可实施，并按照变更的有关规定会同完善相关签认手续。

*、竣工验收：

工程竣工验收由发包人组织，承包人必须提供相关的质量合格证、检测报告及自检资料等，验收合格后再进行结算。

*、工程结算原则：

除专用合同条件另有约定外，承包人应在工程竣工验收合格后**天内向发包方提交竣工结算申请单，并提交完整的结算资料。

*.工程内容与工程量清单中有相同子项或类似子项，则按工程量清单的相同子项或类似子项的综合单价执行，类似子项由招标人审定。

*.工程内容如有与工程量清单不同或无类似的子项，以渝建发〔****〕**号文件《关于建筑业营业税改征增值税调整建设工程计价依据的通知》、《建设工程工程量清单计价规范》（*******-****）、《建设工程工程量清单计量规则》(******-****) 《****市建设工程工程量清单计价规则》（******-****）、《****市建设工程费用定额》（******-****）、《**** 年****市建设工程计价定额综合解释》、《****市绿色建筑工程计价定额》（********-****）、《****市房屋建筑与装饰工程计价定额》(********-****)、《****市房屋修缮工程计价定额》(******-****)、《****市市政工程计价定额》（******-****）、《****市通用安装工程计价定额》(******-****）、《****市建筑工程混凝土及砂浆配合比表》（******-****）、《****市建设工程施工机械台班定额》（******-****）、《****市建设工程施工仪器仪表台班定额》（********-****）及相应的配套文件为依据进行定额计价，人工、材料价格按工程开工次月《****造价信息》所公布的工程所在地价格执行，材料转运费按实调整；造价信息没有的材料价格以发包人和监理工程师认质核定的价格为准。

其中关于物价波动引起的材料价格调整约定为：不调整。

*、履约担保：承包人按照合同金额的**%向发包人交纳履约担保金(红名单中的施工企业减半交纳)。工程竣工验收合格后，**天内无息退还。

**、工程结算：

工程结算：乙方必须在工程竣工验收合格后**天内提供相关竣工资料交甲方审阅，签字认可后按规定进行结算。最终结算价款以审计部门审定金额为准。

**、支付方式：本工程无预付款，工程全部完工验收合格且交付后支付至合同暂定总价款的**%，结算审核完成且交付全部竣工资料后**日内支付至结算价款的**%。招标人审核工程结算的时间为中标人移交工程并提交完整工程结算审核资料后的**日内审核完毕，审核结果作为工程结算价的初审依据，本工程如果不属于本条第*款需要财政评审或者审计范围的，上述初步审核结算价经发包人按程序研究决定后可作为最终结算价。全部工程款的*%为质保金，质保期届满*年，经发包人确认无质量问题，且已发现的质量问题全部维持处理完毕之后无息退还。

**、施工合同签订：

中选单位必须在中选通知书发出后*个工作日内，按照合同金额的**%提供履约担保(红名单中的施工企业减半交纳)，并签订工程施工合同。如未按时签订合同手续，由业主按相关规定另行确定施工单位。

**、其他事项：

*.工程竣工验收后，承包人必须将现场的临时设施、建筑垃圾、塔吊基础、硬化场地、临时施工道路等清运干净，如不能及时清运，由发包人安排专业队*清运，由此产生的费用由承包人全部承担，在工程竣工结算中*并扣除。

*.工程延误的确定：发生工程顺延时，双方需办理工期顺延确认单，该确认单需加盖发包人公章后方可生效，只有监理或发包人工程管理人员的签字无效。否则，每延误*天，则按人民币****元/天支付发包人违约金，违约金可以，直接在工程款中扣除。

*.承包人必须严格执行“*金*制”的要求，不得拖欠民工工资。对发现的存在拖欠农民工工资事项，承包人应在*天内限时整改，并将整改措施和结果报发包人审查。若因承包人拖欠民工工资给发包人造成损失的，发包人有权根据事件的影响程度扣减竣工结算价款的*%或者终止合同，并依法追究承包人责任。

*.承包人擅自将工程转包或违法分包的，发包人有权单方面终止本合同，发包人因此产生的全部损失由承包人承担。

*.本项目的项目经理为： 。承包人派出的项目管理班子，必须提供其项目经理的简历、业绩、管理班子成员的相关情况。上述人员*旦确定，未经发包人书面认可，不得随意变更。

*.本项目甲方现场代表为 。现场代表负责对本工程施工过程中的质量、进度、投资、安全文明施工等进行监督和检查、协调解决必须由发包人处理的有关问题，并对工程量进行确认。

**、索赔和争议：

本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，协商不成的可依法向****区人民法院起诉。

**、合同生效：

合同订立时间： 年 月 日

合同订立地点：****市****区德感街道和爱社区居民委员会

本合同双方约定：本合同*式*份，甲、乙双方各执*份，双方签字盖章(加盖骑缝章)后生效。在满足双方签订的《工程质量保修书》各项条款之规定并无任何纠纷后合同自行解除。

发包人： （盖单位章） 承包人： （盖单位章）

法定代表人： 法定代表人：

或委托代理人： 或委托代理人：

年 月 日 年 月 日

建筑工程质量保修书

发包人（全称）：****市****区德感街道和爱社区居民委员会

承包人（全称）：

发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》，经协商*致，对江泸北线高速公路（****段）线外人行道路恢复还建（和爱社区）项目签定质量保修书。

*、工程质量保修范围和内容：

承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。

质量保修的具体内容，双方约定如下：

按图纸设计和承包范围进行维修。

*、工程质量保修期：

双方依据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期如下：（质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算）

*.地基基础工程和主体结构工程为设计文件规定的该工程合理使用年限；

*.屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏为*年；

*.装饰装修工程为*年；

*.电气管线、给排水管道、设备安装工程为*年；

*.给排水设施、道路等配套工程为*年；

*.其他项目保修期限约定如下：无。

*、工程质量保修金：

工程质量保修金为结算审定金额的*%，缺陷责任期满后无息支付。

*、工程质量保修责任：

*.属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起*天内派人保修。承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理，由此所产生的费用由承包人承担。

*.发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。

*.对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《房屋建筑工程质量保修办法》的规定；立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施；由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。

*.质量保修完成后，由发包人组织验收。

*、工程质量保修费用：

工程质量保修费用由造成质量缺陷的责任方承担。

*、其他：

双方约定工程质量保修的其他事项：无

本工程质量保修书，由施工合同发包人、承包人双方在竣工验收前共同签署，作为施工合同附件，其有效期限至保修期满。

发包人： （盖单位章） 承包人： （盖单位章）

法定代表人： 法定代表人：

或委托代理人： 或委托代理人：

年 月 日 年 月 日

履约保函示范文本

（受益人名称）：

鉴于 （以下简称“受益人”）与 （以下简称“申请人”）就工程 （以下简称“本工程”）施工和有关事项协商*致，根据本工程中标通知书、报名随机抽取文件和投标文件，了解到申请人为本工程项下之承包人、受益人为本工程项下之发包人，基于申请人的请求，我方（即“开立人”）同意就申请人履行本工程依据中标通知书、报名随机抽取和投标文件签订的《 》（以下简称“基础合同”）约定的义务，向贵方提供不可撤销、不可转让的见索即付保函（以下简称“本保函”）。

*、本保函担保范围：承包人未按照基础合同的约定履行义务，应当向贵方承担的违约责任和赔偿因此造成的损失、利息、律师费、诉讼费用等实现债权的费用。

*、本保函担保金额最高不超过人民币（大写） 元（￥ ）。

*、本保函有效期自受益人与申请人签订的合同生效之日起至合同约定的工期截止日后 天，最迟不超过 年 月 日。

*、我方承诺，在收到受益人发来的书面索赔通知和本保函原件后的 个工作日内无条件支付至受益人指定账户，前述书面索赔通知即为付款要求之单据，且应满足以下要求：

（*）索赔通知到达的日期在本保函的有效期内；

（*）载明要求支付的金额；

（*）载明申请人违反合同义务的条款和内容；

（*）声明不存在合同文件约定或我国法律规定免除申请人或开立人支付责任的情形；

（*）索赔通知应在本保函有效期内到达的地址是： 。

受益人发出的书面索赔通知应由其为鉴明受益人法定代表人（负责人）或授权代理人签名或盖个人名章并加盖公章。

*、本保函项下的权利不得转让，不得设定担保。贵方未经我方书面同意转让本保函或其项下任何权利，对我方不发生法律效力。

*、与本保函有关的基础合同不成立、不生效、无效、被撤销、被解除，不影响本保函的独立有效。

*、贵方应在本保函到期后的*个工作日内将本保函正本退回我方注销，但是不论贵方是否按此要求将本保函正本退回我方，我方在本保函项下的义务和责任均在保函有效期到期后自动消灭。

*、本保函适用的法律为中华人民共和国法律，争议裁判管辖地为中华人民共和国 。

*、本保函自我方法定代表人或授权代表签名或盖个人名章并加盖公章或合同专用章之日起生效。

*、本保函在****市辖区范围内的核验地点： ；核验方式： 。

开 立 人： （公章）

法定代表人（或授权代表）： （签名或盖个人名章）

地 址：

邮政编码：

电 话：

传 真：

开立时间： 年 月 日