服务期限：自签订合同之日起至****年**月**日。

履约地点：****市行政区域内采购人指定地点。

付款方式：

*、基本情况

对****年****市城乡居民大病****（以下简称大病****）承办权实行招标采购。本次招标具有****经营资格以及履行医疗****承保、理赔及其他服务能力的商业****机构，全面落实城乡居民大病****政策，保障全市城乡居民基本医疗****权益。

本项目总标的额为全市城乡居民医保大病****预计筹资总额，全市总参保人数约为***人，人均筹资额为**元/人，预计筹资总额为*****元。本项目按服务区域分*个包组进行招标，其中：包租*为大洼区以外其它县区区域，参保人数预计**.**人，标的额为*****元；包租*为大洼区区域，参保人数预计**.**人，标的额为*****元。*个包组兼投不兼中。如投标人*个包组均得分排名第*名，则中标包组*，包组*排名依次顺延。

*、****费

按照我市现行大病****筹资标准为每人**元，根据****年度实际参保人数，从居民医保基金中提取。

*、保障范围及赔付标准

大病****的保障对象为每年城乡居民基本医疗****实际参保缴费的人员。对****年*月*日至****年**月**日享受城乡居民大病****待遇人员按相关政策规定予以结算。

大病****的起付标准和报销比例，具体按照《****市人民政府印发关于整合城乡居民医疗****制度实施方案的通知》（盘政发〔****〕*号）、《关于印发****市城乡居民基本医疗****实施细则的通知》（盘医保整合领发〔****〕*号）、《关于印发****市城乡居民大病****实施办法的通知》（盘医保整合领发〔****〕*号）等有关规定执行。包括但不仅限于上述城乡居民大病****相关政策。

我市参保的医疗救助对象及苯丙酮尿症患儿等特殊群体，按照医疗救助及苯丙酮尿症相关政策执行。

*、承办及运行管理

承办机构的经办服务费用根据招投标结果，在合同中载明，并建立大病****业务收支结余和政策性亏损的动态调整机制。当年大病****基金收支结余，由承办机构返还医保基金；因医保政策调整等政策性原因造成当年大病****基金收支缺口，由医保基金和承办机构分摊，具体分摊比例根据招投标结果在合同中载明；非政策性原因造成当年大病****基金收支缺口，由商业****机构承担。

承办机构年度经办服务费用由运营成本和盈利*部分构成，其中：运营成本为大病****实际筹资总额的*%，盈利 为大病****实际筹资总额的*%以内。大病****实际筹资总额按城乡居民年度实际参保缴费人数与年度人均筹资标准之积计算。投标人针对盈利率进行报价，报价须大于*%、小于等于*%（小数点后保留*位），报价须为固定数值，不接受区间报价。

具体计算方法：经办服务费用作为大病****基金支出，年度审核清算前，列入大病****基金支出计算范围。经办服务费用实行动态调整机制。当年大病****基金出现结余时，结余部分返还至城乡居民医保基金账户；因政策调整导致当年大病****基金亏损时，亏损部分由城乡居民医保基金和乙方按照*:*比例分担，但乙方最高分担额度为经办服务费中的盈利部分，经分担，仍存在的基金剩余亏损部分由城乡居民医保基金承担。

*、其它要求

投标人必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康****的必备条件;具有良好的质量管理和健康管理水平，具有优良的信用等级、综合偿付能力、抗风险能力；具备完善的服务网络和较强的医疗****专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持;配备*定数量具有医学等专业背景的专职工作人员;配备专项业务处理信息系统，并具备医疗费用统计分析核算能力。

投标人要配备医疗、财会等专业服务人员，做好大病****报销资格审查、费用结算和业务咨询等工作；要派驻医保经办机构*定数量的医学专业人员，协助医保经办机构开展大病****的*站式结算、大病****巡查稽核、风险控制及应急处置等经办服务工作，其中第*包段的承办机构拟派本项目人数不少于**人，第*包段的承办机构拟派本项目人数不少于*人。

承办机构要对大病****保费实行单独核算，专帐管理。具备*定大病****承办及基金管理经验，熟悉基金监管、飞行检查等医保基金监管业务。每个承办年度结算后，由医保经办机构委托第*方机构对上*年度承办情况进行审核清算，第*方机构审核清算所需费用由承办机构按包段人数占比分别承担。

承办机构要接受采购单位相关业务监督检查，可以根据理赔情况或患者投诉，调阅理赔资料并进行复审。

承办机构应按季度提供大病****赔付明细，并根据大病****费用理赔情况作出年度《综合医疗分析报告》。

参保人员在我市定点医疗机构发生的医保政策范围内费用，享受城乡居民大病****“*单式”直接结算待遇，承办机构要按月与定点医疗机构进行城乡居民大病****费用结算。承办机构可对定点医疗机构发生的城乡居民大病****相关费用进行审核。除“*单式”直接结算外的手工结算案卷，应与城乡居民基本医疗****同步结算到账。

因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。因不可抗力无法继续履行合同约定时，自动解除本合同，但承办机构应对不可抗力出现之前应承担的理赔服务予以负责。

投标人应建立大病****服务队*的学习培训和考核制度，保证服务人员每年接受*定课时的大病****、基本医保、医疗救助等政策理论和业务技能培训。

投标人大病****信息系统应具备信息采集与变更、支付结算、信息查询、统计分析等功能，并实现与财务系统数据的自动流转，确保业务数据与财务数据*致。

投标人应规范做好大病****理赔档案管理，可采用电子档案方式将招投标文件、项目协议及合同、承保及理赔纸质材料等文字资料扫描入档。

服务期限：自签订合同之日起至****年**月**日。

履约地点：****市行政区域内采购人指定地点。

付款方式：

付款条件 付款比例

第*、*、*季度****资金由市医疗保障事务服务中心按当年度大病****预计筹资总额的**%分*次进行划拨。 **%

第*季度****资金按照当年度大病****实际筹资总额与前*季度已拨付资金之差进行划拨。次年*季度清算后，在根据大病****实际缴费情况进行轧差处理。 **%

满足付款条件后最长不得超过**个工作日进行划拨。

*、基本情况

对****年****市城乡居民大病****（以下简称大病****）承办权实行招标采购。本次招标具有****经营资格以及履行医疗****承保、理赔及其他服务能力的商业****机构，全面落实城乡居民大病****政策，保障全市城乡居民基本医疗****权益。

本项目总标的额为全市城乡居民医保大病****预计筹资总额，全市总参保人数约为***人，人均筹资额为**元/人，预计筹资总额为*****元。本项目按服务区域分*个包组进行招标，其中：包租*为大洼区以外其它县区区域，参保人数预计**.**人，标的额为*****元；包租*为大洼区区域，参保人数预计**.**人，标的额为*****元。*个包组兼投不兼中。如投标人*个包组均得分排名第*名，则中标包组*，包组*排名依次顺延。

*、****费

按照我市现行大病****筹资标准为每人**元，根据****年度实际参保人数，从居民医保基金中提取。

*、保障范围及赔付标准

大病****的保障对象为每年城乡居民基本医疗****实际参保缴费的人员。对****年*月*日至****年**月**日享受城乡居民大病****待遇人员按相关政策规定予以结算。

大病****的起付标准和报销比例，具体按照《****市人民政府印发关于整合城乡居民医疗****制度实施方案的通知》（盘政发〔****〕*号）、《关于印发****市城乡居民基本医疗****实施细则的通知》（盘医保整合领发〔****〕*号）、《关于印发****市城乡居民大病****实施办法的通知》（盘医保整合领发〔****〕*号）等有关规定执行。包括但不仅限于上述城乡居民大病****相关政策。

我市参保的医疗救助对象及苯丙酮尿症患儿等特殊群体，按照医疗救助及苯丙酮尿症相关政策执行。

*、承办及运行管理

承办机构的经办服务费用根据招投标结果，在合同中载明，并建立大病****业务收支结余和政策性亏损的动态调整机制。当年大病****基金收支结余，由承办机构返还医保基金；因医保政策调整等政策性原因造成当年大病****基金收支缺口，由医保基金和承办机构分摊，具体分摊比例根据招投标结果在合同中载明；非政策性原因造成当年大病****基金收支缺口，由商业****机构承担。

承办机构年度经办服务费用由运营成本和盈利*部分构成，其中：运营成本为大病****实际筹资总额的*%，盈利 为大病****实际筹资总额的*%以内。大病****实际筹资总额按城乡居民年度实际参保缴费人数与年度人均筹资标准之积计算。投标人针对盈利率进行报价，报价须大于*%、小于等于*%（小数点后保留*位），报价须为固定数值，不接受区间报价。

具体计算方法：经办服务费用作为大病****基金支出，年度审核清算前，列入大病****基金支出计算范围。经办服务费用实行动态调整机制。当年大病****基金出现结余时，结余部分返还至城乡居民医保基金账户；因政策调整导致当年大病****基金亏损时，亏损部分由城乡居民医保基金和乙方按照*:*比例分担，但乙方最高分担额度为经办服务费中的盈利部分，经分担，仍存在的基金剩余亏损部分由城乡居民医保基金承担。

*、其它要求

投标人必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康****的必备条件;具有良好的质量管理和健康管理水平，具有优良的信用等级、综合偿付能力、抗风险能力；具备完善的服务网络和较强的医疗****专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持;配备*定数量具有医学等专业背景的专职工作人员;配备专项业务处理信息系统，并具备医疗费用统计分析核算能力。

投标人要配备医疗、财会等专业服务人员，做好大病****报销资格审查、费用结算和业务咨询等工作；要派驻医保经办机构*定数量的医学专业人员，协助医保经办机构开展大病****的*站式结算、大病****巡查稽核、风险控制及应急处置等经办服务工作，其中第*包段的承办机构拟派本项目人数不少于**人，第*包段的承办机构拟派本项目人数不少于*人。

承办机构要对大病****保费实行单独核算，专帐管理。具备*定大病****承办及基金管理经验，熟悉基金监管、飞行检查等医保基金监管业务。每个承办年度结算后，由医保经办机构委托第*方机构对上*年度承办情况进行审核清算，第*方机构审核清算所需费用由承办机构按包段人数占比分别承担。

承办机构要接受采购单位相关业务监督检查，可以根据理赔情况或患者投诉，调阅理赔资料并进行复审。

承办机构应按季度提供大病****赔付明细，并根据大病****费用理赔情况作出年度《综合医疗分析报告》。

参保人员在我市定点医疗机构发生的医保政策范围内费用，享受城乡居民大病****“*单式”直接结算待遇，承办机构要按月与定点医疗机构进行城乡居民大病****费用结算。承办机构可对定点医疗机构发生的城乡居民大病****相关费用进行审核。除“*单式”直接结算外的手工结算案卷，应与城乡居民基本医疗****同步结算到账。

因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。因不可抗力无法继续履行合同约定时，自动解除本合同，但承办机构应对不可抗力出现之前应承担的理赔服务予以负责。

投标人应建立大病****服务队*的学习培训和考核制度，保证服务人员每年接受*定课时的大病****、基本医保、医疗救助等政策理论和业务技能培训。

投标人大病****信息系统应具备信息采集与变更、支付结算、信息查询、统计分析等功能，并实现与财务系统数据的自动流转，确保业务数据与财务数据*致。

投标人应规范做好大病****理赔档案管理，可采用电子档案方式将招投标文件、项目协议及合同、承保及理赔纸质材料等文字资料扫描入档。