****市医疗保障局购买第*方专业机构参与医保****监管飞行检查和智能审核服务

项目采购公告

根据《****省人民政府办公厅 》（甘政办发〔****〕*号）、《****省财政厅****省发展改革委员会 的通知》、《****市人民政府办公室印发 的通知》(酒政办发〔****〕***号) 等文件要求，****受****市医疗保障局的委托，通过“****市公共资源交易中心 关于进*步深化“放管服”改革提高****效率的意见&**; 关于印发****省****-****年政府集中采购目录和采购限额标准&**; 转发省发展和改革委员会省公共资源交易局关于进*步加强和规范市县公共资源交易工作意见的通知&**;-****限额以下项目阳光交易系统”对“****市医疗保障局购买第*方专业机构参与医保****监管飞行检查和智能审核服务项目”进行采购，****市医疗保障局确定邀请上海金仕达卫宁软件科技有限公司、****中汇硕信息科技有限公司、****贝莉策医疗器械有限公司*家单位参与本项目的投标活动。现将相关事宜公告如下：

*、项目编号：********-**号

*、采购内容

对****市医疗保障局购买第*方专业机构参与医保****监管飞行检查和智能审核服务项目进行采购，内容包括：

（*）****市****年度第*方专业机构参与医保****监管飞行检查服务（以下简称“飞检服务”）

以****监督检查业务为核心，以切实加强医保****监管工作，提升医保****监管工作的科学化、专业化水平为目标，利用自身专业能力和创新信息技术手段建立服务平台，根据****市医疗保障局要求开展大数据分析筛查和现场检查服务。

（*）****市****年度第*方专业机构参与医保****智能审核服务（以下简称“智能审核服务”）

依托全省医疗保障信息平台的智能监管模块基础版本，积极完善更加适合****市实际的智能监管体系，综合运用大数据分析等信息技术，构建贯穿事前、事中审核全过程、“线上+线下”相结合的新型****稽核工作机制，实现住院医保****审核全覆盖，有效规范医疗机构诊疗服务行为，防范****支付风险，全面提升我市医保****智能监管化水平，确保****市智能监管子系统落地应用工作走在全省前列。

*、服务要求

（*）飞检服务

以****监督检查业务为核心，以切实加强医保****监管工作，提升医保****监管工作的科学化、专业化水平为目标，利用自身专业能力和创新信息技术手段建立服务平台，根据****市医疗保障局要求开展大数据分析筛查和现场检查服务。

*.服务团队组织架构

成立****市医保****监管服务项目组，根据工作分工不同，下设监管领导组、专家指导组、服务队*。

****检查领导组（监管督查）：由****市医疗保障局相关领导担任，负责对****监管检查工作合规性、合法性、合理性及科学性进行监督。

专家指导组：由医院专家组成员组成，包括临床医学、药学、病案学专家、财会类专家，专家达到副主任医师、药师、技师及以上级别并具有医保检查经验，负责对第*方公司筛查的疑似问题数据进行核查，提供专家支持。

第*方服务队*：公司医学中心、数据中心、技术中心资深成员组成，负责数据提取、数据分析、资料整理提交、整体协调，服务支持等工作。

*.具体服务内容

*.针对****市定点医药机构**家*级以上定点公立医疗机构、**家开展住院业务的定点民营医疗机构、定点乡镇卫生院对****年度医疗保障****结算数据分上半年和下半年进行*次大数据分析筛查。****年度*-*月医疗保障****结算数据分析筛查结果于****年*月完成并反馈市医疗保障局，****年度*-**月医疗保障****结算数据分析筛查结果于****年**月完成并反馈市医疗保障局。

*.对****市人民医院、****市中医医院、****市第*人民医院等**家*级及以上公立定点医疗机构和**家开展住院业务的定点民营医疗机构全部进行现场检查；对基层医疗机构年度住院达***人次的进行现场检查，其他被检定点医疗机构进行病历集中审核，有重要疑点的进*步现场检查；随机抽取定点*售药店和诊所共**家全部进行现场检查（其中：****区*家、金塔县、玉门市、瓜州县、敦煌市不少于*家，肃北、阿克塞不少于*家）。

*.现场检查和病历抽审主要内容包括：医保法律法规和政策执行情况、医保病人住院管理情况、医保收费管理情况、信息系统运行情况、*大目录管理情况、特殊疾病门诊购药管理情况、普通门诊刷卡购药情况、医疗纠纷赔偿与医保关系、以及定点医疗机构 *** 支付后存在违法违规问题的检查。要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材，虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，深化大数据筛查分析和监管应用。其中病历抽审数量按以下标准完成：*级公立医疗机构抽审不低于***份/家，*级公立医疗机构抽审不低于***份/家，*级公立医疗机构抽审不低于**份/家，民营医疗机构抽审不低于***份/家。

*.现场检查的同时开展医保****使用违法违规问题和***付费改革下医保****监管工作等内容的集中培训。同时，完成陈述申辩和定性定量等复审工作，完成飞行检查与智能监管子系统重合违规数据筛查剔除工作。检查工作结束后，完成飞行检查整体工作报告和***付费改革下医保****监管的工作建议。

*.协助抽查和指导各县（市、区）医保经办工作质量，对经办机构内审制度、****稽核制度、履约检查情况、相关医保待遇办理及医保费用的支付、缴费、参保等方面进行综合检查。

*.通过数据分析和专家参与协助查处协议期内投诉举报问题线索。

*.****监管飞行检查服务方式

*.基础数据服务

应用相关技术手段提高医疗基础数据质量，完成定点医药机构就诊明细数据的提取及标准化工作，以使定点医药机构上传的数据明细度和维度能达到全面监管的要求。

*.****监管大数据分析服务（上半年，下半年）

全面提取****年度定点医药机构基础数据分上半年和下半年*次开展医保审核大数据分析工作，从医学药学的维度，对医保大数据进行全面深入的分析和挖掘。对医保****的使用中出现的不规范情况进行数据挖掘和宏观及微观的数据分析。帮助医保****管理者全面、深入地了解医保****管理现状，并能够为医保管理政策制定者提供政策调整的数据依据。

*.现场核查服务

根据大数据分析结果及基础数据质量，按照****市医保局要求确定被检查医院本次检查方向及检查内容。总体服务包括确定审核规则、医学专家团队组建、现场监管检查、汇总检查结果等环节。按照国家医疗保障局打击欺诈骗保飞行检查工作需求，按****市医保局要求进行组织和分工，配合医疗保障局开展****市医疗保障****使用情况现场检查工作。

*.疑点问题专家论证服务

当与定点医药机构之间出现涉及违规单据的临床争议，经过多次沟通反馈，双方无法达成*致意见的，可在医保局的协助下发起专家评审，最终形成确认金额。

*.核查分析报告及检查资料整理服务

根据检查结果对检查当中发现的问题，需要留存底稿证据，并要求当事人及单位负责人按照执法文书要求在相关执法文书上签字认可。对证据充分的问题，分类汇总结果金额。对于检查范围受限或者其他被检查单位不配合的原因，造成无法得到确切金额的检查事项，属于检查结果的保留意见，要详细描述情形，并评价其可能产生的影响。检查结束后，公司根据****市医保局要求撰写检查报告。检查报告的内容包括：检查过程、发现问题、相关证据、检查结论和处理建议等。检查组*般应当在检查结束后*个工作日内将检查报告、检查记录、相关证据材料等报送组织实施监管检查的医疗保障部门。

*.****监管飞行检查服务人员要求

*.配以不少于 *名副高级及以上的医药卫生专业人员、*名信息专业人员、*名资料整理人员、*名协调人员等专业人员，组成第*方服务团队。

*.医药卫生专业人员要具有医学、药学、护理学等医学类副高级及以上专业技术职称，需提供相关职称证书复印件并加盖投标人公章。

*.信息技术人员要具备下列条件：

（*）具备丰富的信息技术工作经验及完善信息技术技能，熟悉各类医保定点机构系统，可熟练操作******、***、*****、********* 等数据库。

（*）具备大数据分析工作能力。

（*）熟悉各类医保定点机构医保工作流程及****省及****市的医保政策。

（*）具备医保****飞行检查或医保****第*方监管服务经验。

（*）道德良好，近*年来在工作中未受到有关部门的处理处罚。

（*）智能审核服务

*.完善审核规则

*月底前完成本地化规则库的优化配置工作。*是在全面应用国家、省级规则库的基础上，将历年国家、省市飞行检查、日常稽核形成的负面清单嵌入规则库，进*步完善本地规则库，使规则设置更加精准、科学、合理。*是不断完善知识库内容，拓宽知识库的应用范围，保持其在行业内的权威性和专业性，并努力将其推行成为行业标准。*是收集各地医保智能审核工作动态，根据****省和****市的实际情况与管理要求，持续完善现有审核规则的内涵细目。*是探索新的审核规则。通过数据挖掘，针对发现重点问题开展研究，制定解决方案，将其成果形成数字化、逻辑化的电子规范，应用到医保智能审核等工作中，并在应用中根据客观实际情况不断完善。*是加强对国家医保政策的研究、关注各地医保管理的实际动态，研发新的审核规则。

*.全流程提供智能监管子系统应用技术培训指导

积极开展以岗培训，对医保政策、智能监管子系统操作、*定机构违规问题的审核和确认等内容，进行定期或不定期培训。审核工作开展之初和年中，对市本级及各县（市、区）医保经办机构和定点医疗机构工作人员智能监管子系统操作、违规问题相关规则设置及专业知识解读，开展*次现场培训（县市区巡回覆盖），并实时答疑解惑，处理、指导系统操作相关问题，解决堵点，确保医保经办机构和医疗机构审核工作人员能够熟练使用医疗保障监管系统。每月通过线上对医疗机构违规问题开展相关规则政策及专业知识解读，先培训，再进入审核流程，提升医保经办机构医保****智能监管效能。

*.全覆盖进行医保****智能审核服务

利用****省医疗保障局信息平台的医保****监管子系统，配备具有副高以上专业技术职称的医学、药学、护理学、信息类等相关专业人员，并熟练掌握医保相关政策，完成全市定点医疗机构****年*月*日至**月**日智能监管子系统审核业务，包含初审-&**;反馈-&**;申诉-&**;复审等审核流程，同时，对医保经办机构工作人员以岗代训，使其能够熟练掌握审核全流程。按照相关文件要求，对全市定点医疗机构发生的医疗费用和明细进行全方位***%筛查，对筛查数据逐*进行人工校验筛选后再下发医疗机构，按月审核按月拒付，并于审核完成*个工作日内形成书面报告提交医保经办机构。

*.申诉（合议）评审服务

聘请权威的医保、医疗、药学、信息专家，与医保局（经办中心）沟通申诉（合议）评审原则，通过系统线上证据、申诉理由、申诉附件上传、现场核查病历等方式，评判申诉（合议）是否通过，填写理由，通过系统反馈至医疗机构，完成全审核流程并提供专家咨询服务和专家论证服务。当与定点医药机构之间出现涉及违规单据的临床争议，经过多次沟通反馈，双方无法达成*致意见的，可在医保局的协助下发起专家评审，选派相关医学专家现场与医疗机构面对面进行陈述申辩，最终形成确认金额。

*.推动事前提醒功能应用

推动事前提醒功能应用。*是指导定点医疗机构对接智能监管子系统，在系统中嵌入规则，开展事前提醒，督促指导定点医疗机构完成事前提醒接口改造工作及应用。在患者就医登记、医师开医嘱（处方）时，发生违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药，不合理收费行为时实时提醒。*是通过事后审核违规分析，梳理明确的违规项目和违规内容，并将相关审核规则完善到事前、事中接口中。通过事前提醒，告知医疗服务提供者，及时预警不合规的医疗服务行为，从而使事前提醒功能得到充分应用，使同类问题在事前环节实现预警、提示，防止重复发生。事前提醒功能应用在*月份前实现定点医疗机构全覆盖，并实时常态化动态更新维护。

*.做好大数据分析服务

按月加载数据，按月完成全流程审核服务工作，并于审核完成*个工作日内形成工作报告。定期开展医保审核大数据分析工作，从医学药学的维度，对医保大数据进行全面深入的分析和挖掘。帮助医保****管理者全面、深入地了解医保****管理现状，并能够为医保管理政策制定者提供政策调整的数据依据，数据统计分为季度分析报告、定点医疗机构专项分析报告和临床医学专项分析报告。

*.季度分析。按照定点医疗机构类别、区域、规则、金额等进行分类统计，报告内容包括对中心工作以及系统运行的情况进行描述，系统在技术及核查规则设置方面的调整，按照定点医疗机构类别、区域、规则、金额等统计分类进行数据分析，总结系统和中心工作存在的问题及意见，并提出下*阶段的工作计划。

*.定点医疗机构专项分析。提取定点医疗机构每季度的基本医疗保险****使用情况数据，按照定点医疗机构类别分类统计住院总费用、统筹支付金额、人次均住院费用、人次均统筹支付金额、平均住院天数、同期增长率、药品、检查检验、个人自负费用占医疗总费用的比例、纯自费占比等数据，形成分析报告。

*.临床医学专项分析。提取定点医疗机构临床可疑违规情况项目数据，根据数据分类形成数据分析报告，报告的内容包括违反临床相关规则的可疑违规明细数量、统计区间内可疑违规项目的数据分析、可疑违规具体项目的适用范围情况及各定点医疗机构可疑违规使用的部分病例情况进行临床医学专项分析。定点医疗机构根据分析报告情况进行自查及整改，并向中心提交书面反馈意见。

根据审核数据结果，通过智能审核和大数据分析，提供数据挖掘、统计分析和决策支持服务，准确反映医疗保险****运行情况、提出合理化建议；每季度出具*次医保智能审核分析报告，每年出具*次整年度医保智能审核分析报告。

*.内控及评价服务

按照国家、省医保局要求，建立健全线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制，对全市各级医保经办部门（各级经办部门负责的医疗机构）开展****监管行为规范，****监管工作效率等方面的分析工作，并最终对全市各级医保经办部门的****监管能力、同级别医保经办机构监管工作进行综合评价，建立健全****监管的内控机制。

*.服务团队保障

成立****市医保****智能审核服务组，明确服务经理和服务人员，且保持项目服务团队及人员相对固定。服务组组成人员疑似问题数据核查要具有医保审核经验临床医学、药学、病案学专家、财会类专家，专家达到副主任医师、药师、技师及以上级别。系统信息审核操作人员要具备丰富的信息技术工作经验及完善的信息技术技能，要熟悉****市的医保政策，熟练掌握智能监管审核子系统全流程操作业务。

*、服务期限

本项目涉及****年*月*日至****年**月**日，全市医保****使用时段。“飞检服务”和“智能审核服务”于****年*月**日前完成全部工作。

*、采购预算金额

本项目的采购预算为：小写:￥******.**，大写:人民币****元整。

*、竞价办法

本项目采用最低评标价法。

*、投标人资格要求

*.投标人具有有效的营业执照；

*.投标人具备履行合同所必须的设备和专业技术能力；

*.投标人提供法定代表人身份证明（若有委托人时需同时提供法定代表人授权委托书）（格式详见附件*）;

*.投标人需提供响应采购公告内容的承诺（格式详见附件*）。

注：⑴以上资格要求文件加盖供应商公章以扫描件形式（***格式）上传至****市公共资源交易中心网阳光招标采购平台,供应商提交的以上所有证明文件及材料必须清晰、准确、真实，按要求进行上传。逾期未上传或上传不合格的企业将被拒绝。

⑵供应商要为自己上传资料的真伪性负责，并接受社会监督。

*、上传资质证明文件时间及竞价时间

报名上传文件时间:****年**月**日**时**分至****年**月**日**时**分；

资质审核时间：****年**月**日**时**分至****年**月**日**时**分；

竞价时间：****年**月**日**时**分至****年**月**日**时**分。

*、报价要求

*.投标人报价包含****市医疗保障****“飞检服务”和“智能审核服务”费用，以及为完成上述服务的措施等与采购活动有关的*切费用。

*.采购人不接受任何选择价，每项报价只能有*个价格。

*.投标人对投标项目的服务报价，应报出最具有竞争力的价格。投标人在完成平台报价后，将营业执照（证书）复印件、法定代表人身份证明和法定代表人授权委托书、承诺书等资格证明资料和报价明细表（*式*份）签字、盖章后，递交至代理公司。

*.本项目的采购代理服务费为￥****.**，采购代理费由成交人支付。

*、付款方式

项目合同签订时另行约定，按照合同约定方式进行付款。

**、采购项目联系人姓名、电话及地址：

采 购 人：****市医疗保障局

地 址：****市****区新城区玉门东路*号

联系人：****

电 话：****-*******

代理机构：****

地址:****省****市****区阳关路**号紫瑞苑附属*-*-*号

联 系 人：****

电 话：****-*******

附件*：法定代表人身份证明和法定代表人授权委托书格式

附件*：承诺书格式

****年**月**日