包号

序号

产品名称

方法学

包*

*

乙型肝炎病毒表面抗原测定****盒

化学发光法

*

乙型肝炎病毒表面抗体测定****盒

化学发光法

*

乙型肝炎病毒*抗原测定****盒

化学发光法

*

乙型肝炎病毒*抗体测定****盒

化学发光法

*

乙型肝炎病毒核心抗体测定****盒

化学发光法

*

乙型肝炎病毒前**抗原测定****盒

化学发光法

*

人类免疫缺陷病毒抗原抗体测定****盒

化学发光法

*

梅毒螺旋体抗体测定****盒

化学发光法

*

丙型肝炎病毒抗体测定****盒

化学发光法

包*

*

甲型肝炎病毒抗体测定****盒

化学发光法

*

戊型肝炎病毒***抗体测定****盒

化学发光法

包*

以下病毒标志物的标准物质（各种浓度）

*

人类免疫缺陷病毒Ⅰ型抗体血清(液体)标准物质

*

人类免疫缺陷病毒***抗原血清(液体)标准物质

*

人类免疫缺陷病毒Ⅰ型抗体血清(液体)标准物质(金标)

*

梅毒螺旋体抗体血清(液体)标准物质

*

梅毒螺旋体抗体血清(液体)标准物质（金标）

*

丙型肝炎病毒抗体血清(液体)标准物质

*

丙型肝炎病毒抗体血清(液体)标准物质（金标）

*

甲型肝炎病毒抗体血清(液体)标准物质

*

戊型肝炎***抗体血清(液体)标准物质

**

乙型肝炎表面抗原血清(液体)标准物质（金标）

**

乙型肝炎表面抗原血清(液体)标准物质

**

乙型肝炎表面抗体血清(液体)标准物质

**

乙型肝炎*抗原血清(液体)标准物质

**

乙型肝炎*抗体血清(液体)标准物质

**

乙型肝炎核心抗体血清(液体)标准物质

**

乙型肝炎病毒前**抗原血清(液体)标准物质

**

阴性液体质控品 *.***

*

低密度脂蛋白胆固醇测定****盒

耗材供货企业

填报时间： 年 月 日

申报耗材序号

申报企业提交材料要求

装订
顺序

资料名称

数量

备注(纸质版)

*

产品资质、生产厂家资质、供货企业资质

*套

加盖耗材供货企业及耗材生产厂家鲜章

*

耗材生产厂家有效“产品委托书”、供货企业区域业务代表授权书

*份

耗材生产厂家法人章、公章的原件，加盖耗材供货企业鲜章

*

甘孜州医疗卫生机构药械产品廉洁购销承诺书

*份

加盖耗材供货企业鲜章

备注

耗材报价单

申报企业名称（盖鲜章）：

申报耗材类别

序号

省药招平台耗材编码（产品**）

（注：省药招平台产品**，附挂网截图）

国家医保码（贯标码）

挂网专区：

￡价格联动专区

□集采专区

□其他专区

（注：****药械集中采购及医药价格监管平台所在挂网专区）

挂网采购类别

□****

□耗材

（注：****药械集中采购及医药价格监管平台耗材挂网类别）

申报耗材基本信息

*“申报耗材基本信息”以****省药械集中采购及医药价格监管平台标准挂网信息填写

注册备案产品名称

单件产品名称

规格

型号

生产企业（受托生产企业）

注：以****省药械集中采购及医药价格监管平台标准挂网信息填写

委托生产企业（如属此类情况则填写）

(注：如填写“受托生产企业”生产请在该项填写委托生产方企业名）

价格（元）

挂网平台价：

报价单位

(注：报价单位必须与挂网价单位*致）

供货企业报价：

（能以该价格网采，若后期挂网价低于该采购价，以挂网价为准）

申报人及申报企业资料

*.以上填写内容真实有效，并同意医院向有关方面核实资料。*.无论申报成功与否，均不要求退回本申请表及相关资料。*.医院有权拒绝申请。

申报人（签字）

姓名：

年 月 日

职务：

电话：

企业负责人（签字)

姓名：

年 月 日

职务：

电话：