2020年12月19日9时32分，宜昌江峡船用机械有限责任公司18号厂房内，肯尼亚桥6纵梁在装配时发生倾倒，造成朱雪芹、李永贵2人受伤，伤者被送往医院进行救治，朱雪芹经救治无效于当天11时左右死亡，事故直接经济损失108.95万元。

　　事故发生后，宜昌市委、市人民政府高度重视，要求依法查处事故。依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，受宜昌市安委会办公室委托，枝江市人民政府于12月25日依法批准成立了由枝江市应急管理局牵头，枝江市监察委员会、枝江市总工会、枝江市公安局、枝江市市场监督管理局、枝江市经济信息化和商务局派员组成的宜昌江峡船用机械有限责任公司“12·19”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），参加事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位情况

　　事故发生单位为宜昌江峡船用机械有限责任公司（以下简称江峡公司），成立于1989年11月16日，注册地位于湖北省枝江市白洋镇善溪冲村，法定代表人为吕国胜，股份构成为中国船舶重工股份有限公司100%控股，系中央国有企业子公司。经营范围包括普通机械、船舶机械制造、安装、销售；塑料制品制造、销售；普通货物仓储服务；灶具及配件零售、修理；五金交电、建筑材料销售；房屋及机械设备租赁；经营本企业自产产品及技术的出口业务；经营本企业生产所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进口业务（国家限定公司经营和国家禁止进出口的商品除外）；压力容器的设计（A1级高压容器、A2级第三类低、中压容器）；压力容器的制造（A1级高压容器、A2级第三类低、中压容器）；压力管道的安装（GC类GC2级）；普通货运（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

　　（二）现场勘查情况

　　事故发生地点位于江峡公司18号厂房，厂房建筑整体呈南北走向，事故发生地点位于厂房南向北第10跨，事故发生时正在进行肯尼亚桥6纵梁装配试验，该作业编写有《HZGQ062肯尼亚八座桥装配工艺》。事故现场实测：肯尼亚桥6纵梁整体结构为工字型，西侧面焊接有6块肋板，肯尼亚桥6纵梁总长11220mm，底翼板宽840mm，顶板宽540mm，整体高2100mm。在装配过程中采用垫片方式找平，南侧垫片共有5块，直接和6纵梁接触垫片长500mm，宽100mm，厚20mm；北侧垫片共有6层，最上面两层为铁皮，长385mm，宽160mm，起支撑作用的第3层垫片，长350mm，宽100mm，厚20mm。现场勘查发现等高垫长度小于纵梁底翼板，现场纵梁未进行临时支撑。

　　现场搜索，6纵梁底翼板南侧和垫片存在接触点，事发时垫片未放置在底板中心位置。旁边纵梁东侧从南向北第4块肋板附近底翼板有伤者血迹。由《肯尼亚桥项制作清单》可知，6纵梁全重7.5吨，肋板单件重量0.1吨。

　　二、事故发生经过、事故报告、应急救援、善后工作及履职情况

　　（一）事故经过

　　2020年12月19日8时，18号厂房装配组继续开始装配试验肯尼亚桥6纵梁，该组为临时班组，临时负责人为陈华，彭清鸿、韩玉龙、李永贵为钳工，朱雪芹为行车工，向守贵为起重工。9时31分，开始焊接6纵梁第6块肋板，9时32分，朱雪芹站在两个纵梁中间操作行车遥控，李永贵取吊装肋板的吊钩，在吊钩取下后，6纵梁发生倾倒迹象，随后迅速向肋板一侧倾倒，朱雪芹、李永贵躲避不及时，被6纵梁打击受伤。

　　（二）事故报告

　　事故发生后，江峡公司迅速按应急预案启动应急救援工作，朱雪芹、李永贵被送往宜昌市第五人民医院救治，朱雪芹于11时左右经救治无效死亡，随后向宜昌市应急管理局进行了报告。

　　（三）救援工作

　　9时32分，向守贵第一时间发现6纵梁发生倾倒迹象后，立即发出预警，朱雪芹本能地向后退，李永贵迅速卧倒在地，6纵梁倒下时，正好击打到朱雪芹、李永贵；班组其余人员在6纵梁倒下后迅速上前查看情况，并迅速通知车间管理层；9时33分，李永贵从6纵梁底部爬出，两名工人将李永贵搬运至安全地带，其他人员找来捆绑工具，将6纵梁移开，查看朱雪芹伤势，并采取保暖措施；车间副主任熊泽兰接到电话后迅速赶到现场组织救援。9时52分，120救护车将伤情较重的朱雪芹送往宜昌市第五人民医院，李永贵随后被公司车辆一并送往宜昌市第五人民医院救治。11时左右，朱雪芹因胸部挤压失血性休克救治无效死亡。整个救援过程行动迅速、效果明显，救援人员无一人伤亡，未发生次生事故。

　　（四）善后工作

　　事故发生后，江峡公司组织专班开展善后和维稳工作。12月28日，江峡公司与死者家属达成赔偿协议，2021年1月8日，朱雪芹遗体在宜昌市殡仪馆进行了火化；伤者李永贵经治疗后在家休养，未发现不稳定因素。

　　（五）履职情况

　　江峡公司为中国船舶重工股份有限公司全资子公司，且为军民融合企业，湖北省国防科学工业技术办公室、宜昌市经济和信息化局、中国船舶重工股份有限公司2020年多次派员，指导检查疫情防控、安全生产相关工作，提出了工作改进意见，要求企业抓生产经营的同时，要落实安全生产主体责任，建立“党政同责，一岗双责”的责任，推进安全生产标准化管理体系建设。

　　三、事故原因与性质认定

　　（一）直接原因

　　经分析认定：该事故的直接原因是肯尼亚桥6纵梁装配过程中，未按照工艺要求设置长于底翼板的等高垫和临时支撑，造成重心不稳发生倾倒，击打到违规站位在两纵梁夹层区域的朱雪芹、李永贵。

　　（二）管理原因

　　1.安全生产管理制度未落实。一是未落实《班组安全管理实施办法》中要求，未向组员如实告知装配现场和工作岗位存在的危险因素；二是未落实《职业健康安全检查与事故隐患整改制度》要求，虽开展了隐患排查，但未按制度要求开展，隐患排查不细致不彻底，未及时发现并纠正相关违章行为。

　　2.安全教育培训不到位。一是作业人员未熟悉掌握安全技术操作规程；二是作业开始前装配工艺安全技术交底不全面，作业人员不熟悉安全作业要求。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，宜昌江峡船用机械有限责任公司“12·19”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　（一）对事故责任单位的处理建议

　　江峡公司依法履行企业安全生产主体责任不到位，安全生产管理制度不落实，安全教育培训不到位。建议由应急管理部门依法对其给予行政处罚。

　　（二）对事故责任人员的处理建议

　　1.建议免予追究的人员

　　朱雪芹，女，41岁，江峡公司行车工。其安全技术操作规程掌握不熟悉，操作中违规站位。鉴于朱雪芹在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　2.建议给予行政处罚的人员

　　吕国胜，中共党员，江峡公司董事长。江峡公司安全生产第一责任人，督促落实安全生产和职业健康规章制度、操作规程不到位；组织并实施本单位安全生产教育培训工作不到位；督促、检查本单位的安全生产工作不到位；对事故发生负有领导责任。建议由应急管理部门依法对吕国胜给予行政处罚。

　　3.建议给予公司内部处理的人员

　　王智，中共党员，江峡公司分管安全副总经理。督促检查公司安全生产工作不到位，安全生产考核不严，制度落实不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议由公司内部进行处理。

　　黄凯，中共党员，江峡公司安全环境部部长。监督检查公司安全生产工作落实情况不到位。对事故负有重要领导责任，建议由公司内部进行处理。

　　戚克锋，中共党员，江峡公司总装车间主任。车间安全生产管理第一责任人,安全教育培训效果未得到落实,作业人员安全意识不足。负有主要领导责任，建议由公司内部进行处理。

　　熊泽兰，中共党员，江峡公司总装车间副主任。车间现场安全管理责任人，生产现场安全管理措施不到位,安全技术交底内容不全面。对该起事故负主要领导责任，建议由公司内部进行处理。

　　李静，江峡公司兼职安全员，对生产现场安全管理不到位,隐患排查不细致、不全面。对该起事故负重要责任，建议由公司内部进行处理。

　　陈华，江峡公司钳工、临时项目负责人。未严格落实公司安全管理制度，安全技术交底人员、内容不全，未及时发现并纠正员工的三违行为。对该起事故负主要责任，建议由公司内部进行处理。

　　五、事故防范和整改措施

　　1.江峡公司要按照“四不放过”的原则，认真汲取事故教训。对事故相关责任人进行严肃处理，制定切实可行的整改措施并落实，将相关责任人的处理情况、隐患整改落实情况在企业内部进行通报，以书面形式报送至枝江市应急管理局。

　　2.江峡公司要严格落实安全生产规章制度，加强项目风险研判，强化安全生产教育培训并严格考核，确保从业人员熟练掌握相应岗位安全生产操作规程。加强工艺安全技术交底和现场安全管理，确保不发生各类生产安全事故。

　　3.落实安全监管职责。要按照安全生产“三个必须”的要求,严格落实江峡公司行业和属地监管责任，堵塞监管盲区和漏洞，严格开展执法检查工作，督促企业落实安全生产主体责任。