根据县委巡察工作的统一部署，2019年9月2日至10月25日，县委巡察组对县医院开展了专项巡察，并于2020年5月21日反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改情况予以公布。

一、提高政治站位，切实抓好巡察整改

（一）统一思想认识，强化责任担当。

巡察意见反馈会后，县医院领导班子高度重视，切实担负起全面从严治党和落实巡察整改工作的主体责任，把落实巡察整改作为一项最主要的政治任务来抓，医院立即成立了巡察整改工作领导小组，负责巡察整改工作的统筹协调和督促检查，统一全院干部职工思想认识，强化责任担当，直面问题，认真抓好整改落实。

（二）压实整改责任，确保整改落实。

2020年5月21日，县医院在巡察反馈会后，即着手布置巡察整改工作，2020年5月28日，医院组织召开由各职能部门负责人以上干部参加的巡察整改工作启动会，将巡察反馈问题的七大方面23项问题分解细化成37个具体问题，列出问题清单，并将整改任务进行分解，明确责任领导、责任科室、整改要求和整改时限。整改期间，医院先后召开巡察整改专题会议5次，巡察整改专题民主生活会１次，科室会议20次，针对巡察反馈问题，逐条分析，提出整改措施共计126条，并及时研究巡察整改过程中的难点问题，加强跟踪督查，确保各项整改措施落到实处。

（三）推动建章立制，巩固整改成效。

坚持把巡察整改和医院各项工作相结合，由点及面，举一反三，总结经验，各责任科室根据工作实际，制定和完善收费管理、服务质量、医德考评等管理制度共计51项，通过建章立制，补齐制度短板，强化制度执行，防止问题回弹，巩固整改成效。

二、巡察反馈问题具体整改情况

（一）政治意识、大局意识不强。

1.关于未贯彻落实上级决策部署的问题。

（1）反馈的问题：未执行县医管委文件规定的奖励性绩效工资计提。

整改情况：一是按规定计提、发放2018年绩效工资。根据《上杭县公立医疗机构管理委员会关于印发上杭县公立医疗机构工资总额构成核定办法(试行)的通知》（杭医管委〔2018〕2号）要求，对2018年度计提的绩效工资总额按规定扣除卫生耗材收入，重新计算绩效工资总额。二是按规定确认2019年工资总额构成。全面贯彻执行县医管委2019年9月下发的《上杭县公立医疗机构管理委员会关于印发上杭县公立医疗机构工资总额构成核定办法(试行)的通知》（杭医管委〔2019〕3号）精神，对照文件要求重新确认2019年工资总额构成，并修订奖励性绩效工资计提办法。三是严格贯彻落实上级决策部署。2020年3月，按杭医管委〔2019〕3号文件精神，确认我院工资总额构成及奖励性绩效方案等,提交医院职代会审议通过，上报县卫健局、县医管办及相关部门，并报县医管委备案。

（2）反馈的问题：未执行市卫健、医保等主管部门对医疗服务项目及价格的规范性要求。

整改情况：一是组织退费。成立医院违规收费专项治理领导小组，由院长担任组长，分管财务的院领导担任副组长，下设办公室（挂靠财务科），负责开展医疗服务收费自查自纠工作，对违规收取的费用，按县市场监督管理局最终查实认定的多收费用进行退费。二是严格执行项目收费标准。如：2019年12月10日，按照市医保局《关于重新公布龙岩市医疗机构医疗服务价格项目及临床用血收费标准等有关问题的通知》，我院确定“血糖仪检测”项目即可按照“电脑血糖检测”项目收费。三是全面梳理收费项目。组织各收费科室有关人员认真学习《龙岩市非营利性医疗机构医疗服务价格》，将各科室提供的医疗服务与收费项目进行全面对照梳理，确保全院医疗服务项目收费标准严格按规定执行。四是明确落实责任。召开医院收费工作专题会议，要求相关科室熟悉收费项目标准，并与相关干部职工签订责任状。

同时，我院还采取了以下措施进一步规范医疗服务收费：一是加强督导检查。定期对临床科室、重点环节的物价计量开展督导、抽查，并对发现问题及时督促落实整改。二是严肃问责。将违规收费行为列入科室季度绩效考核内容，并加大对违规收费行为的处罚力度。三是健全收费管理制度体系。制定医疗服务收费管理制度、价格投诉管理制度、调价制度等系列制度，不断完善收费管理机制，规范收费行为，实现规范合理收费。

2.关于薪酬分配不合理的问题。

（3）反馈的问题：除院长外的院领导薪酬分配不合理。

整改情况：一是统一思想认识。院长就班子成员绩效分配问题，组织召开班子成员会议，组织学习相关医改文件精神，最终统一了思想认识。二是广泛征求绩效考核分配意见。2019年11月5日，召开职工代表座谈会，广泛征求干部职工对医院绩效考核分配的意见建议，对合理的建议予以采纳，根据职工代表比较集中的意见，设定院领导班子成员（除院长外）2018、2019年度的绩效（增量部分）核发基数、系数及高限，并进行公示。三是重新制定《上杭县医院院领导奖励性绩效（增量）考核分配方案》。方案规定，院领导班子成员绩效不与院长年薪挂钩，而是与临床医务人员绩效基数挂钩，对班子正、副职及是否承担临床医疗工作以不同的系数体现，并对高限作出规定。该方案经2019年11月28日第十届职代会第9次会议通过，同时报县医管委核准。四是纠正2018年度院领导绩效。根据经职代会通过的2019年绩效分配方案，对2018年度预发超标的院领导（除院长外）绩效部分（尚未结算）予以纠正。五是督促相关科室完善科室二次分配方案，体现多劳多得、优绩优酬。

3.关于大局意识弱的问题。

（4）反馈的问题：县医院忽视驻看守所医务室人员的正当权益。

整改情况：一是2019年11月，召开医院职称评聘委员会会议及院长办公会议，协调解决他们合理的福利待遇诉求。二是医院及时会同县公安局看守所落实医务室工作人员可享受的政策性福利。三是定期组织相关职能科对看守所医务室进行质量、安全督查，指导并解决他们工作中遇到的问题和困难。

（二）担当作为不足。

4.关于医疗卫生综合改革推进不够深入的问题。

（5）反馈的问题：全面预算管理制度执行打折扣。

整改情况：一是印发《关于将预算工作量指标列入绩效考核的通知》，将各临床医技科室预算管理工作纳入绩效考核，季度考核结果与科室绩效奖金分配挂钩，促进质量控制和成本管理机制的落实。二是拟购入全面预算管理软件，通过运用刚性信息化约束手段，规范各临床和行政职能科室全面预算管理工作的实施。

5.关于对不良行为的处理宽松软的问题。

（6）反馈的问题：3名医护人员挂床问题。

整改情况：一是收回当事人挂床住院期间医保报销的医药费，并对当事人给予通报批评，对挂床人员的经管医生进行提醒谈话。二是制定《医保稽核处罚扣款流程》《关于规范本院职工院内就诊管理的通知》，明确规定医院职工因病住院必须严格遵守相关规定，不得挂床住院、虚假治疗。三是加强警示教育，引导教育全体医务人员引以为戒，杜绝此类事件再次发生。

（7）反馈的问题：未按规定处罚医疗纠纷责任人。

整改情况：一是按规定对2018年2月儿科发生的医疗纠纷的７名相关责任人依责任程度给予不同程度的行政处分和经济处罚，中共上杭县医院第一支部委员会、原中共上杭县卫生和计划生育局党组先后对事件责任人中的党员同志依程序作出党内严重警告处分。二是修订《上杭县医院医疗事故（事件）责任人处理办法》，明确规定医疗纠纷中，管理层如科主任及挂钩院领导监管不力或不到位的，也需承担相应连带责任，以最大限度避免医疗差错，杜绝医疗事故的发生。三是医院党总支组织全院党员干部深入学习习近平总书记系列重要讲话精神，加强全体党员“四个意识”教育，强化党员干部责任担当意识，充分发挥各科室党员先锋模范作用。

（三）行业不正之风问题较突出。

6.关于收受药品回扣的问题。

（8）反馈的问题：个别医生收受药品回扣。

整改情况：一是2020年7月2日，医院主要领导主持召开整改工作集体谈话会，就收受药品回扣问题集中约谈涉事医生，要求他们将收受的药品回扣上缴至县纪委廉政账户。二是组织全院医务人员学习《福建省卫生计生委关于7起医务人员收受患者“红包典型案例的通报”》《违反医疗卫生行风建设“九不准”等规定的处理办法》《2020年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》等文件，要求全院医务人员树牢“反腐”意识，坚守底线，不碰高压线，严禁收受药品回扣，医患双方共同签订《不收和不送“红包”协议书》。三是修订《医务人员医德考评实施方案》，严格规范考评标准，对收受红包、回扣等不良行为的当事人，当年度医德考评实行“一票否决”。

7.关于推销药品、私自收费及私自卖药的问题。

（9）反馈的问题：某医生向患者推销药品，私自收费。

整改情况：一是对相关当事人作出警告处分、降低岗位等级、年度医德考评较差、绩效扣发和解除聘用合同等处理。二是2020年6月，组织全院医务人员学习《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法》《执业医师法》，并对单人科室、高风险岗位人员加强监督，开展风险点排查和廉政谈话。三是修订《医务人员医德考评实施方案》，明确规定，对违反医疗服务和药品价格相关规定、私自售药或让患者到指定药店购买指定产品及私自收取费用等不良行为的当事人实行医德考评“一票否决”。

8.关于违规为他方药品经营单位提供结算便利的问题。

（10）反馈的问题：违规为他方药品经营单位接入医保系统，提供结算便利。

整改情况：一是取消某医药公司驻医院药房（第三药房）所使用的医保刷卡账号。二是制定《院外部门驻点上杭县医院网络使用管理规定》，明确规定外来驻点机构接入我院相关网络须进行登记备案并接受网安督查，同时，须签订《信息网络安全协议书》。三是严格执行《上杭县医院印章管理制度》《医保对账管理制度》，对各类使用公章文书进行严格审核并登记备案。

9.关于违规办理医保报销或套现医保金的问题。

（11）反馈的问题：收费员超权限使用信息科管理权限为本地病患办理报销、违规把非特殊病种用药或检查纳入特殊病种为自己办理医保报销；收费员通过刷医保卡套现本人医保账户余额。

整改情况：一是调整异地医保结算权限。2019年10月，开通医院所有收费人员异地医保结算权限，随即收回了信息科管理人员用于自助机本地异地结算及收费员用于异地结算的专一账号，现全院所有自助机及收费窗口均由各收费人员使用各自账号进行本地异地结算。二是约谈相关科室负责人。分管纪检监察的院领导、党总支副书记约谈财务科负责人、门诊收费处负责人，要求他们加强对刷卡套现问题的督查。三是制定《杜绝骗取医保基金的管理制度》《社会保障卡就诊管理制度》，明确经管医师在诊疗过程、各窗口工作人员在结算过程等各环节的岗位职责，有序开展和落实各项工作，杜绝骗保、套保事件的发生。

（四）推进医德医风建设不力。

10.关于损害群众利益的问题。

（12）反馈的问题：不规范收费、不合理检查问题。

整改情况：一是开展自查自纠并组织退费。成立医院违规收费专项治理领导小组，开展医院医疗服务收费自查自纠工作，对违规收取的费用，组织多渠道进行清退。二是梳理收费项目。对全院医疗服务收费项目进行梳理，组织各临床、医技科室医务人员学习《龙岩市非营利性医疗机构医疗服务价格》。针对不规范收费问题，专门组织各科护士长召开会议，对自查发现的违规收费问题进行原因分析，就医疗价格执行和收费方面易出错的共性问题进行讲解。三是加大对违规收费行为的处罚力度。2019年8月，对违规收费专项检查后又发生类似违规收费问题或违规收费发生次数较多的科室进行全院通报批评，并取消科室当年度评先评优资格，对违规收费科室处以违规收费金额3倍的罚款，对违规收费科室的科主任、护士长医德考评分各扣15分，2020年，将违规收费行为列入科室的绩效考核内容。四是加强培训，减少不合理用药及检查。对临床医师开展合理用药、合理检查专业培训，规范临床诊疗行为，减少不合理用药及检查问题的发生；加强对住院医嘱、门诊处方的检查，对不合理用药及检查的责任医师进行约谈，在院内网予以公布，并与个人绩效挂钩，依规依纪给予处罚。五是完善相关制度。制定医疗服务收费管理制度、价格投诉管理制度、调价制度、临床合理用药检查评价、通报反馈及奖惩规定等一系列制度规定；加强对十八项核心制度执行的督查，规范诊疗行为，避免过度检查、过度医疗，实现规范合理收费。

11.关于群众满意度低的问题。

（13）反馈的问题：医院满意度提升措施整体成效尚不明显。

整改情况：一是加强医疗服务督查。2020年3月，制定《加强医院服务管理督查工作方案》，成立由院长担任组长，党总支书记担任副组长的服务管理督查工作小组，由院领导带队，每周一次对各科室医疗服务开展随机督查，查找医疗服务中存在的问题与不足，制定服务管理质量考评标准，并将服务管理质量考评结果与科室季度绩效挂钩，加大服务管理项目在绩效考核中的权重，引导督促医务人员主动提升医疗服务水平。二是组织学习。2020年3月31日，召开改善医疗服务专题会议，对服务管理质量考评标准进行解读，要求各科室做好各项工作。三是开展满意度调查。每月对门诊、住院患者开展满意度问卷调查及对出院患者进行电话行政回访，广泛收集患者、家属的意见建议，每月汇总反馈给科室，要求相关科室每月对督查发现的存在问题一一分析原因，提出有效整改措施，并限期落实整改。四是制定护理服务质量提升措施及计划。五是开展服务培训。对新入职医务人员、年轻医护人员开展岗前培训、专业服务培训等，强化医务人员服务意识，提升沟通能力，不断提高员工整体素质。六是通过开展爱院爱岗教育，关心关爱医务人员，培养职工“院兴我荣、院衰我耻”的集体荣誉感，积极引导干部职工以患者为中心，提升患者满意度。

12.关于责任心不强的问题。

（14）反馈的问题：2016年以来，医疗纠纷连年增多。

整改情况：一是开展医疗安全警示教育。召开医疗安全警示教育专题会议，将典型事件作为警示案例分析，举一反三，强化医务人员的医疗安全意识和防范意识。二是修订《上杭县医院医疗事故（事件）责任人处理办法》。落实各管理层监管职责，细化管理办法，除当事人外，发生医疗事故或事件的科室和相应管理人员须共同承担责任，若发生重大事件，挂钩的职能科负责人及院领导也需承担连带责任。三是落实“请示报告制度”。发现有纠纷苗头及时上报，职能科早期介入干预，指导科室作出有效的应对措施，将可能的损害风险降到最低。四是加强护理质量安全的监管和考评。将护理安全管理质量、重点环节质量及制度执行情况、护理质量敏感指标等作为各护理单元绩效考评重要内容，并将科室是否发生投诉、纠纷、事故列入科室季度绩效单项考评，与绩效奖挂钩，加强护理质量安全的监管和考评。五是建立投诉登记制度。各科室建立投诉登记制度，解决投诉问题，减少医患纠纷。六是修订相关制度。2019年12月，修订、完善《护理查对制度》《给药制度》《患者身份识别制度》《安全输血制度》《防范患者跌倒/坠床相关管理制度》等系列制度，优化身份识别、输血、输液、给药等各项工作流程，同时，由分管院领导、护理部跟踪督查制度执行情况。

（15）反馈的问题：资产管理、费用支出审核把关不严。

整改情况：一是完善固定资产管理制度。新增“监督、监察固定资产大修和更新改造计划的执行情况”，明确财务相关人员职责，主动介入验收环节。二是加强验收环节管理。成立验收小组，由分管院领导及相关职能科室人员对购入设备、工程修缮进行验收，对于未验收签字的设备一律不予付款。

（16）反馈的问题：药品管理存在漏洞。

整改情况：一是组织学习相关制度。组织药剂人员学习《药品使用管理制度》《药品储存管理制度》《药品盘点制度》等药品相关管理制度，并要求严格遵照执行；同时，由分管院领导牵头，定期下科室对药品管理制度执行情况进行督查。二是严格执行操作规程。药品发放严格按调剂制度和操作规程执行，并严格遵照“四查十对”的原则进行审核，避免出现错发、漏发、多发药现象。三是加强医疗质量控制。每月科室质控小组根据《药剂科医疗质量控制管理考核细则》对各药房进行考核评价，对责任人进行通报，并与个人绩效挂钩，强化医疗质量控制。

（17）反馈的问题：病历质量检查评价工作不严谨。

整改情况：一是规范病历检查标准。重新修订病历书写质控标准，设置合理的住院病历检查表格，规范病历检查标准、检查流程，确保严谨性、可操作性。二是开展培训。对检查人员进行培训，规范评价检查表格的填写，做到无缺项，无错项。三是加强督查。当出现对检查人员所查结果有争议时，须经过不少于3位权威专家评定作出结论，并向全院公布检查结果，避免出现等级评定错误。

（18）反馈的问题：评先评优审核把关不严。

整改情况：一是纠正错误评选结果。2019年10月，撤销对当事人2017年度优秀员工的表扬决定，并收回奖励性绩效。二是提高思想认识。通过会议强调评先评优工作的严肃性和公平公正性，要求相关职能科提高认识，充分发挥评先评优工作激励员工的作用，促进医院各项事业健康快速发展。三是督促制度执行。督促相关职能科严格执行医德考评及评先评优相关考评标准，严格考评程序，使考评结果真正经得起检验。四是明确审核责任。根据职责分工，严格落实审核科室及分管院领导在评先评优过程中的审核责任，做到层层把关，同时要求相关科室认真进行自查整改，举一反三，杜绝类似事件再次发生。五是加强院务公开，接受广大群众和职工监督。

（五）内部管理存在严重漏洞。

13.关于医务人员纪律规矩意识弱的问题。

（19）反馈的问题：某医生未经县医院同意擅自变更进修医院。

整改情况：一是对当事人进行问责。给予当事人记过处分，2017年度医德考评定为“较差”，对其擅自变更地点的学习进修不予认定，其间不享受任何奖励性绩效。二是修订相关制度。修订《职工外出进修学习若干规定》，对职工外出进修学习期间进行规范管理。三是加强考勤管理。加强对外出进修人员考勤管理，不定期对外出进修人员进行视频考勤。

（20）反馈的问题：某干事未经单位批准擅自使用单位公章和法人私章报考外地单位。

整改情况：一是对当事人进行问责。2018年11月，原县卫生和计划生育局党组对当事人作出党内警告处分。二是加强医院印章管理。严格执行印章管理制度，实行专人专柜管理，印章使用严格实行事前审批制度，盖章由